第43回 MAF 展 出品申込書 受付番号 （この欄は記入しないで下さい） 2 8 私は、ＭＡＦ展規約と出品規約に従って下記の通り、出品申込を致します。 ふりがな 年 齢 氏 名 ( 男 ・女 ） 電 話 （又はＦＡＸ） 〒 － （ 審査結果通知方法 Ｅメール ・ ＦＡＸ 歳 Ｅメール ） 住 所 作品記入欄 （３作品まで出品できます。２Ｄ部門は号数、３D部門は重量をご記入ください。） 題 名 部 門 重量・号数 サ イ ズ 備 考 ２Ｄ 1 ㎝× ㎝× ㎝ ㎝× ㎝× ㎝ ㎝× ㎝× ㎝ ３Ｄ ２Ｄ 2 ３Ｄ ２Ｄ 3 ３Ｄ ※備考欄には、２Ｄ部門は作品ジャンル、３Ｄ部門はモニュメントのテーマがあればご記入ください。 振込明細表添付欄 ※出品料をお振込頂き、明細書コピーをここに貼付けて郵送にてお申込ください。 ※出品料は、一作品につき１万円です。 ※ＦＡＸ送信で申込まれる場合は、振込明細票をここに貼付けて申込用紙全体をコピーして送信するか、この申込書と振込 明細票コピーを別々に送信してください。 ≪出品料振込先≫ ◆ 郵便局 ◆ 口座記号番号 ００１００－３－３２３５４９ ◆ 口座名： 一般財団法人 映像と芸術の振興財団 ◎ 郵便局以外から振込の場合 ◆ ゆうちょ銀行 ◆ 店番 ０１９ ◆ 預金種目 当座 ◆ 口座番号 ０３２３５４９ ≪郵送先≫〒107-0052 東京都港区赤坂４-３-９ 301 Te l. 03-3585-1688 Fax. 03-5315-7535
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