幼稚園教諭免許状取得特例講座受講申込書(平成 29 年「春季」講座) 平成 年 月 日 写真貼付 ・縦 4cm×横 3cm ・最近 3 カ月以内 鹿児島純心女子短期大学長 殿 に撮影したもの ・写真裏面に氏名 を記入 (ふりがな) 氏 名 昭和・平成 年齢 ( 印 年 月 日生 ) 歳、性別 男( 本籍 ( ) 女( ) ) 都・道・府・県 私は、貴学の幼稚園教諭免許状取得特例講座(平成 29 年「春季」講座)の受講を志願いたします ので、ご許可くださるようお願いします。 本人連絡先 住 所 電 話 番 号 〒 携帯電話番号 E - M a i l 保育士資格 登録年月日 名 勤務先 年 月 日 称 電 話 番 号 住 所 氏 名 〒 ( 続 柄 緊急連絡先 電 話 番 号 ※ 登録番号 p.2 にもご記入ください。 1 ) 本学開催の「幼稚園教諭免許状取得特例講座」の受講歴について ( ) 過去に受講した。 ( 〇印を付けてください。 ) 今回が初めての受講 通学手段として自家用車又は自動二輪を使用される場合、ご記入ください。 車種 色 記入例：[車種] トヨタ プリウス ナンバー [色] 白 [ナンバー] 鹿児島 100 あ 12-34 最終学歴 年 月 卒業 ・ 中退 勤務経歴 (保育士としての勤務経歴を記入してください。) 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 就学上の配慮について 〇印を付けてください。 ( ) 必要なし ( ) 必要あり 就学上の配慮が必要な場合、具体的にご記入ください。 [個人情報の取扱いについて] 本書に記載された個人情報は、本特例講座の受講に関わる業務以外で使用することはありません。 受講申込受付期間 ： 平成 28 年 12 月 1 日(木)～12 月 15 日(木)必着 2
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