幼稚園教諭免許状取得特例講座受講申込書(平成 29 年「春季」講座)

幼稚園教諭免許状取得特例講座受講申込書(平成 29 年「春季」講座)
平成
年
月
日
写真貼付
・縦 4cm×横 3cm
・最近 3 カ月以内
鹿児島純心女子短期大学長殿
に撮影したもの
・写真裏面に氏名
を記入
(ふりがな)
氏
名
昭和・平成
年齢 (
印
年
月
日生
) 歳、性別男(
本籍 (
) 女(
)
) 都・道・府・県
私は、貴学の幼稚園教諭免許状取得特例講座(平成 29 年「春季」講座)の受講を志願いたします
ので、ご許可くださるようお願いします。
本人連絡先
住
所
電話番
号
〒
携帯電話番号
E - M a i l
保育士資格
登録年月日
名
勤務先
年
月
日
称
電話番号
住
所
氏
名
〒
( 続柄
緊急連絡先
電話番号
※
登録番号
p.2 にもご記入ください。
1
)
本学開催の「幼稚園教諭免許状取得特例講座」の受講歴について
(
) 過去に受講した。
(
〇印を付けてください。
) 今回が初めての受講
通学手段として自家用車又は自動二輪を使用される場合、ご記入ください。
車種
色
記入例：[車種] トヨタプリウス
ナンバー
[色] 白
[ナンバー] 鹿児島 100 あ 12-34
最終学歴
年
月
卒業・中退
勤務経歴 (保育士としての勤務経歴を記入してください。)
年
月から
年
月まで
年
月から
年
月まで
年
月から
年
月まで
年
月から
年
月まで
年
月から
年
月まで
年
月から
年
月まで
就学上の配慮について
〇印を付けてください。
(
) 必要なし
(
) 必要あり
就学上の配慮が必要な場合、具体的にご記入ください。
[個人情報の取扱いについて]
本書に記載された個人情報は、本特例講座の受講に関わる業務以外で使用することはありません。
受講申込受付期間
：
平成 28 年 12 月 1 日(木)～12 月 15 日(木)必着
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