の り し ろ （点線より上をのり付けしてください） 体験学習健康調査票 神大寺小学校 健康で楽しい体験学習のために、お子さんの健康状態についてご記入ください。 年 組 児童氏名 生年月日 １．慢性的な病気にかかっていますか。（ はい いいえ 年 月 日 ） はい の方は下記にご記入ください。 〔診断名〕 〔持参する薬とその飲み方〕 ２．ぜん息やけいれん発作等で緊急の対応が必要な場合がありますか。緊急対応が必要な場合は処置 方法をくわしくご記入ください。 ３．乗り物酔いはありますか。また、酔い止めの薬を飲みますか。 ４．食物に関するアレルギーがある場合は、具体的にご記入ください。 ５．その他、担任に伝えておきたいことがありましたらご記入ください。 ※薬の譲渡はしないよう学校でも指導いたしますので、各ご家庭でもお声かけください。 住所・・・横浜市 区 緊急連絡先電話番号（必ず連絡がつくところをお願いします） ①自 宅 電話番号 ②連絡者名（ ） 電話番号 ③連絡者名（ ） 電話番号 ０４５（ ） ９月２０日（火）までにご提出ください ㊙ 体験学習健康調査票 年 組 氏名 ・個人情報ですので、２つ折りにし、必ずのりづけをして提出をお願いします。 ・こちらの欄にも氏名のご記入をお願いします。
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