Antrag auf Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung durch

Eingangsstempel Luftfahrtbehörde
Handlistennummer: __________________ LBAZ-Nr.: ________________
Antrag auf Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung
durch die Luftsicherheitsbehörde nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
für Personen die Zutritt zu den Sicherheitsbereichen des Flughafens benötigen
Wiederholungsüberprüfung
Erstmalige Überprüfung
Anerkennung
Bitte beachten:
Antrag in Druckschrift leserlich, vollständig und richtig ausfüllen. Eine Kopie des gültigen Personalausweises bzw. Reisepasses ist diesem Antrag beizufügen. Alle Angaben sind zwingend erforderlich. Unvollständig ausgefüllte Anträge verzögern/verhindern die weitere Bearbeitung. Bitte sehen Sie von Sachstandsabfragen innerhalb der ersten vier Wochen nach Antragstellung ab. Bei Angabe der E-Mailadresse geht
Ihnen der Bescheid elektronisch zu.
Name
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsland
(wenn Deutschland, dann Bundesland)
Personalausweis
Reisepass
weiblich
Staatsangehörigkeit
männlich
und dessen Nummer
Privatanschrift (Straße, Hausnummer)
Postleitzahl
Sämtliche Vornamen
E-Mail
Telefon
Wohnort
Bundesland
Wohnsitze der letzen 10 Jahre, hilfsweise den gewöhnlichen Aufenthaltsort, mit vollständiger Anschrift (ggf. auf Extrablatt)
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Kreis, Bundesland, von MM.JJJJ bis MM.JJJJ
Ich gehöre zu folgendem Personenkreis:
Person, die aus beruflichen Gründen nicht nur gelegentlich, d. h. häufiger als einmal pro Monat, den Zutritt zu den
Sicherheitsbereichen des Flughafens erhalten muss (§ 7 Abs. 1 Ziffer 1 LuftSiG).
Person, die nach § 5 Abs. 5 als Beliehene (z. B. LuftAss) eingesetzt oder nach § 31b Abs. 1 Satz 2 des
Luftverkehrsgesetzes (LuftVG) mit Aufgaben nach § 27c Abs.2 LuftVG (Flugsicherungsbetriebsdienst) beauftragt wird (§ 7
Abs. 1 Ziffer 3 LuftSiG).
Mitglied eines flugplatzansässigen Vereins, Schülerpraktikant, Führer eines Luftfahrzeuges, dem nicht nur gelegentlich,
d. h. häufiger als einmal pro Monat, der Zutritt zu den nicht allgemein zugänglichen Bereichen des Flugplatzgeländes des
Verkehrsflughafens bzw. des Luftfahrtunternehmens gewährt werden soll. (§ 7 Abs. 1 Ziffer 5 LuftSiG).
Nähere Begründung für den Zutritt zum Sicherheitsbereich des Flughafens
Es wird um Beachtung der umseitig aufgeführten Hinweise (Anlage 2) der Luftsicherheitsbehörde gebeten.
Vorgesehene Tätigkeit oder Tätigkeit im Betrieb
Anwesenheit im Monat am
Flughafen:
Flugplatz/-plätze
Arbeitgeber (Firma) mit Anschrift und Telefonnummer
Tage (Unternehmenssitz) / bei Privatpiloten Name des
flugplatzansässigen Vereins.
Letzte Überprüfung am/durch:
Die nachfolgend aufgeführten Hinweise der Luftsicherheitsbehörde zu diesem Überprüfungsantrag habe ich zur Kenntnis
genommen und erkläre mich hiermit einverstanden.
Anlage 1: Erfassung aller Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildung und jeglicher Lücken mindestens während der letzten 5 Jahre
Anlage 2: Hinweise der Luftsicherheitsbehörde zum Überprüfungsantrag und Erklärung
Ort, Datum
Bezirksregierung Münster - Dezernat 26; Luftsicherheit - (Stand: 09.2016)
Unterschrift Antragsteller/in/Erziehungsberechtigte/r
Anlage 1 zum Antrag auf Überprüfung der Zuverlässigkeit nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Erfassung aller Beschäftigungsverhältnisse, Aus- und Weiterbildung und jeglicher Lücken (jede Unterbrechung von mehr als 28 Tagen) mindestens während der letzten 5 Jahre!
(Verordnung (EU) 2015/1998 zur Festlegung von detaillierten Maßnahmen für die Durchführung der gemeinsamen Grundstandards in
der Luftsicherheit)
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Beschäftigung ohne Unterbrechung in den letzten 5 Jahren bei Arbeitgeber wie im Antragsformular
angegeben!
Weitere Beschäftigungen bzw. Unterbrechungen im oben beschriebenen Sinne:
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Beschäftigungs-, Aus- und Weiterbildungsverhältnis (Arbeitgeber, Adresse, Tätigkeit)
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Lücke und Angabe über Art der Unterbrechung
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Beschäftigungs-, Aus- und Weiterbildungsverhältnis (Arbeitgeber, Adresse, Tätigkeit)
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Lücke und Angabe über Art der Unterbrechung
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Beschäftigungs-, Aus- und Weiterbildungsverhältnis (Arbeitgeber, Adresse, Tätigkeit)
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Lücke und Angabe über Art der Unterbrechung
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Beschäftigungs-, Aus- und Weiterbildungsverhältnis (Arbeitgeber, Adresse, Tätigkeit)
von MM.JJJJ
bis MM.JJJJ Lücke und Angabe über Art der Unterbrechung
Weitere Angaben
Mit Ihrer rechtsverbindlichen Unterschrift erklären Sie, dass die Auflagen und Erläuterungen auf der Anlage 1 zum
Antrag auf Überprüfung der Zuverlässigkeit gem. § 7 Luftsicherheitsgesetz zu Kenntnis genommen wurden und
akzeptiert werden.
Datum
Unterschrift Antragsteller/in/Erziehungsberechtigte/r
Bezirksregierung Münster - Dezernat 26; Luftsicherheit - (Stand: 09.2016)
Anlage 2 zum Antrag auf Überprüfung der Zuverlässigkeit nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Hinweise und Erklärung zur Zuverlässigkeitsüberprüfung
gem. § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Hinweise der Bezirksregierung Münster als Luftsicherheitsbehörde
Flughäfen und Luftverkehrsunternehmen stellen im Hinblick auf mögliche Gewaltaktionen besonders zu schützende
Objekte dar. Dieser Umstand erfordert wirksame Sicherungsmaßnahmen in baulicher, organisatorischer und
personeller Art.
Zum Schutz vor Angriffen auf die Sicherheit des Luftverkehrs hat die Luftsicherheitsbehörde die Zuverlässigkeit von
Personen zu überprüfen, denen die Berechtigung zum nicht nur gelegentlichen Zugang zu den nicht allgemein
zugänglichen Bereichen eines Verkehrsflughafens erteilt werden darf. Diese Überprüfung, die von mir als der zuständigen Luftsicherheitsbehörde durchgeführt wird, hat zum Ziel, Risiken für die Allgemeinheit, für Flughafenanlagen,
Flugzeuge und Einrichtungen des Unternehmens sowie für die Beschäftigten und die sonstige Bevölkerung auszuschließen. Die Überprüfung dient damit zugleich auch Ihrem persönlichem Schutz.
Die Überprüfung erfolgt in der Weise, dass bei den nachstehend aufgeführten Behörden angefragt wird, ob Tatsachen
bekannt sind, aus denen im Hinblick auf den Schutz vor Angriffen auf die Sicherheit des Luftverkehrs (§ 7 LuftSiG)
Bedenken gegen eine Zugangsberechtigung bestehen.
Bestehen aufgrund des Überprüfungsergebnisses Zweifel an Ihrer Zuverlässigkeit im Sinne dieses Gesetzes, so
erhalten Sie zuvor Gelegenheit, sich zu dem Überprüfungsergebnis zu äußern.
Erklärung
Ich bin damit einverstanden, dass
• ich einer Zuverlässigkeitsüberprüfung auf der Grundlage des § 7 LuftSiG unterzogen werde.
• im Rahmen dieser Zuverlässigkeitsüberprüfung meine Daten, soweit es erforderlich ist, an die Luftfahrt- Polizei- und Verfassungsschutzbehörden des Bundes und der Länder, den Bundesnachrichtendienst, den Militärischen Abschirmdienst, das Bundeszentralregister und den Bundesbeauftragten für
die Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik
weitergeleitet werden.
• die Luftsicherheitsbehörde bei ausländischen Betroffenen um eine Auskunft aus dem Ausländerzentralregister ersuchen wird und, soweit im Einzelfall erforderlich, Anfragen an die zuständige
Ausländerbehörde nach Anhaltspunkten für eine Beeinträchtigung der öffentlichen Sicherheit durch
den Betroffenen richten wird.
• bei Zweifeln an der Zuverlässigkeit die Bezirksregierung Münster als zuständige Luftsicherheitsbehörde zur Behebung dieser Zweifel erforderliche Auskünfte von Strafverfolgungsbehörden einholen
kann. Weiterhin darf die Bezirksregierung Münster Anfragen bei den Flugplatz-, Luftfahrt- sowie Flugsicherungsunternehmen nach dort vorhandenen, für die Beurteilung der Zuverlässigkeit bedeutsamen
Informationen stellen.
• die Luftsicherheitsbehörde die erhobenen Daten nur zum Zwecke der Überprüfung der Zuverlässigkeit verwendet. Sie unterrichtet den Betroffenen, die beteiligten Polizei- und Verfassungsschutzbehörden des Bundes und der Länder über das Ergebnis der Überprüfung. § 161 der Strafprozessordnung bleibt unberührt.
• ich, zur Vermeidung von Doppelüberprüfungen, keine weiteren Anträge auf Zuverlässigkeitsüberprüfung zeitgleich mit dem vorliegenden Antrag gestellt habe bzw. stellen werde.
Ich versichere, dass ich alle notwendigen Angaben für die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung und
Erteilung einer Zugangsberechtigung, sofern erforderlich, nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß
und vollständig gemacht habe. Sofern sich zukünftig Änderungen bei den gemachten Angaben ergeben,
werde ich diese umgehend dem Flugplatz- bzw. Luftfahrtunternehmen mitteilen.
Falls sich keine Bedenken gegen die Zuverlässigkeit ergeben, bin ich damit einverstanden, dass die Ergebnisse
der Überprüfungen an die/den Sicherheitsbevollmächtigte/n des Flugplatz- oder Luftverkehrsunternehmen
meines/meiner jetzigen oder ggf. künftigen Einsatzorte/s weitergeleitet werden.
Ich bin damit einverstanden, dass meine o. g. personenbezogenen Angaben sowie Angaben zum Ergebnis der
Zuverlässigkeitsüberprüfung im EDV-System der Bezirksregierung Münster als Luftsicherheitsbehörde
gespeichert werden.
Datum
Unterschrift Antragsteller/in/Erziehungsberechtigte/r
Bezirksregierung Münster - Dezernat 26; Luftsicherheit - (Stand: 09.2016)

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