Antrag auf Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung durch

Eingangsstempel Luftfahrtbehörde
Handlistennummer: __________________ LBAZ-Nr.: ________________
Antrag auf Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung
durch die Luftsicherheitsbehörde nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
für Luftfahrer im Sinne des § 4 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit § 1 Abs. 2 Nr. 1 bis 3
und 5 und § 4 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 Luftverkehrsgesetz (LuftVG)
Wiederholungsprüfung
Erstmalige Überprüfung
Berufspilot
Privatpilot
Flugschüler
Bitte beachten:
Antrag in Druckschrift leserlich, vollständig und richtig ausfüllen. Eine Kopie des gültigen Personalausweises bzw. Reisepasses ist diesem Antrag beizufügen. Alle Angaben sind zwingend erforderlich. Unvollständig ausgefüllte Anträge verzögern/verhindern die weitere Bearbeitung. Bitte sehen Sie von Sachstandsabfragen innerhalb der ersten vier Wochen nach Antragstellung ab. Bei Angabe der E-Mailadresse geht
Ihnen der Bescheid elektronisch zu.
Name
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsland
Reisepass
männlich
und dessen Nummer
Privatanschrift (Straße, Hausnummer)
E-Mail
Telefon
Wohnort
Postleitzahl
weiblich
Staatsangehörigkeit
(wenn Deutschland, dann Bundesland)
Personalausweis
Sämtliche Vornamen
Bundesland
Wohnsitze der letzen 10 Jahre, hilfsweise den gewöhnlichen Aufenthaltsort, mit vollständiger Anschrift (ggf. auf Extrablatt)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Land
Wohnort
von MM.JJJJ bis MM.JJJJ
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
(wenn Deutschland, dann Bundesland)
Land
Wohnort
(wenn Deutschland, dann Bundesland)
von MM.JJJJ bis MM.JJJJ
Es wird um Beachtung der umseitig aufgeführten Hinweise der Luftsicherheitsbehörde gebeten.
Anschrift des Arbeitgebers (nur bei Berufspiloten – zur Feststellung der örtlichen Zuständigkeit)
Luftfahrtbehörde:
Letzte Überprüfung am
durch
Die nachfolgend aufgeführten Hinweise der Luftsicherheitsbehörde zu diesem Überprüfungsantrag habe ich zur Kenntnis
genommen und erkläre mich hiermit einverstanden.
Anlage: Hinweise der Luftsicherheitsbehörde zum Überprüfungsantrag und Erklärung
Das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung wird der zuständigen Luftfahrtbehörde zum Zwecke der Fluglizenzerteilung
bzw. -verlängerung gem. § 14 Datenschutzgesetz des Landes NRW mitgeteilt.
Ort, Datum
Bezirksregierung Münster - Dezernat 26; Luftsicherheit - (Stand: 09.2016)
Unterschrift Antragsteller/in/Erziehungsberechtigte/r
Anlage zum Antrag auf Überprüfung der Zuverlässigkeit nach § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Hinweise und Erklärung zur Zuverlässigkeitsüberprüfung
gem. § 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG)
Hinweise der Bezirksregierung Münster als Luftsicherheitsbehörde
Flughäfen und Luftverkehrsunternehmen stellen im Hinblick auf mögliche Gewaltaktionen besonders zu
schützende Objekte dar. Dieser Umstand erfordert wirksame Sicherungsmaßnahmen in baulicher,
organisatorischer und personeller Art.
Zum Schutz vor Angriffen auf die Sicherheit des Luftverkehrs hat die Luftsicherheitsbehörde die Zuverlässigkeit
von Personen zu überprüfen, die aufgrund ihrer Tätigkeit unmittelbaren Einfluss auf die Sicherheit des
Luftverkehrs haben. Diese Überprüfung, die von mir als der zuständigen Luftsicherheitsbehörde durchgeführt
wird, hat zum Ziel, Risiken für die Allgemeinheit, für Flughafenanlagen, Flugzeuge und Einrichtungen des
Unternehmens sowie für die Beschäftigten und die sonstige Bevölkerung auszuschließen.
Die Überprüfung erfolgt in der Weise, dass bei den nachstehend aufgeführten Behörden angefragt wird, ob
Tatsachen bekannt sind, aus denen im Hinblick auf Ihre Tätigkeit Bedenken gegenüber der Sicherheit des
Luftverkehrs bestehen.
Bestehen aufgrund des Überprüfungsergebnisses Zweifel an Ihrer Zuverlässigkeit im Sinne dieses Gesetzes, so
erhalten Sie zuvor Gelegenheit, sich zu dem Überprüfungsergebnis zu äußern.
Erklärung
Ich bin damit einverstanden, dass
l ich einer Zuverlässigkeitsüberprüfung auf der Grundlage des § 7 LuftSiG unterzogen werde.
l im Rahmen dieser Zuverlässigkeitsüberprüfung meine Daten, soweit es erforderlich ist, an die LuftfahrtPolizei- und Verfassungsschutzbehörden des Bundes und der Länder, den Bundesnachrichtendienst, den
Militärischen Abschirmdienst, das Bundeszentralregister und den Bundesbeauftragten für die Unterlagen
des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik weitergeleitet
werden.
l die Luftsicherheitsbehörde bei ausländischen Betroffenen um eine Auskunft aus dem
Ausländerzentralregister ersuchen wird und, soweit im Einzelfall erforderlich, Anfragen an die zuständige
Ausländerbehörde nach Anhaltspunkten für eine Beeinträchtigung der öffentlichen Sicherheit durch den
Betroffenen richten wird.
l bei Zweifeln an der Zuverlässigkeit die Bezirksregierung Münster als zuständige Luftsicherheitsbehörde
zur Behebung dieser Zweifel erforderliche Auskünfte von Strafverfolgungsbehörden einholen kann.
Weiterhin darf die Bezirksregierung Münster Anfragen bei den Flugplatz-, Luftfahrt- sowie
Flugsicherungsunternehmen nach dort vorhandenen, für die Beurteilung der Zuverlässigkeit
bedeutsamen Informationen stellen.
l die Luftsicherheitsbehörde die erhobenen Daten nur zum Zwecke der Überprüfung der Zuverlässigkeit
verwendet. Sie unterrichtet den Betroffenen, die beteiligten Polizei- und Verfassungsschutzbehörden des
Bundes und der Länder über das Ergebnis der Überprüfung. § 161 der Strafprozessordnung bleibt
unberührt.
l ich, zur Vermeidung von Doppelüberprüfungen, keine weiteren Anträge auf Zuverlässigkeitsüberprüfung
zeitgleich mit dem vorliegenden Antrag gestellt habe bzw. stellen werde.
Ich versichere, dass ich alle notwendigen Angaben für die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung
und Erteilung einer Zugangsberechtigung nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und
vollständig gemacht habe. Sofern sich zukünftig Änderungen bei den gemachten Angaben ergeben,
werde ich diese umgehend der Luftsicherheitsbehörde (Bezirksregierung Münster) mitteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine o. g. personenbezogenen Angaben sowie Angaben zum Ergebnis
der Zuverlässigkeitsüberprüfung im EDV-System der Bezirksregierung Münster als Luftsicherheitsbehörde
gespeichert werden.
Datum
Bezirksregierung Münster - Dezernat 26; Luftsicherheit - (Stand: 09.2016)
Unterschrift Antragsteller/in/Erziehungsberechtigte/r

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