「平成 28 年度 医療安全一般研修」申込書 テーマ：医療事故調査制度への対応と院内医療安全体制の強化 開催日：平成 28 年 12 月 19 日（月） 9:00～16:00 平成 28 年度看護協会入会状況 （いずれかを○で囲み、会員の場合は 会員番号をご記入ください。） 優先順位 ふりがな １．会 員 ２．非会員 福岡県看護協会 会員番号 No.（ 1 氏 【 名 ） 保 ・ 助 ・ 看 】 安全管理の任について該当するものを○で囲んでください 専従 優先順位 ・ 専任 ふりがな ・ 兼任 １．会 員 ２．非会員 福岡県看護協会 会員番号 No.（ 2 氏 【 名 保 ） ・ 助 ・ 看 】 安全管理の任について該当するものを○で囲んでください 専従 ・ 専任 上記の研修会の参加を申し込み致します。 ・ 兼任 申込日： 月 日 ◇注意事項・申込者が定員を超えた場合、各施設 1 名とさせていただくことがありますのでご了承 ください。 ・人数調整を行う場合もありますので、必ず優先順位をつけてお申込みください。 勤務先 施設番号（ 施設名： 研修担当者： 住 ） 所： TEL 番号： FAX 番号： 申し込みは 平成２８年１０月２５日（火）必着 でお願いいたします。 ◆ＦＡＸ送信先：092-631-1175（教育研修部） ※送信先番号はお間違えないようにご注意ください。 福岡県看護協会 医療安全推進委員会
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