「福岡県看護協会第12回リスクマネジャースキルアップ研修会」申込書

研修番号
【B‐62】
「福岡県看護協会第12回リスクマネジャースキルアップ研修会」申込書
開催日:平成29年2月4日(土)午前 9:30~12:30
午後 13:30~16:00
平成 28 年度看護協会入会状況
(いずれかを○で囲み、会員の場合は
会員番号をご記入ください。)
優先順位
ふりがな
1.会
員
2.非会員
福岡県看護協会 会員番号
No.(
1
氏
【
名
)
保
・
助
・
看 】
下記参加希望を○で囲んで下さい
午前参加
優先順位
・
1 日参加【専従 ・ 専任 ・ 兼任】
ふりがな
1.会
員
2.非会員
福岡県看護協会 会員番号
No.(
2
氏
【
名
)
保
・
助
・
看
】
下記参加希望を○で囲んで下さい
午前参加
・
1 日参加【専従 ・ 専任 ・ 兼任】
上記の研修会・交流会の参加を申し込み致します。
申込日:
月
日
◇注意事項・交流会は、申込者が定員を超えた場合、各施設 1 名とさせていただくことがあります
のでご了承ください。
・人数調整を行う場合もありますので、必ず優先順位をつけてお申込みください。
勤務先
施設番号(
施設名:
研修担当者:
住
)
所:
TEL 番号:
FAX 番号:
申し込みは 平成28年11月28日(月)必着 でお願いいたします。
◆FAX送信先:092-631-1175(教育研修部)
※送信先番号はお間違えないようにご注意ください。
福岡県看護協会 医療安全推進委員会