「福岡県看護協会第12回リスクマネジャースキルアップ研修会」申込書

研修番号
【B‐62】
「福岡県看護協会第１２回リスクマネジャースキルアップ研修会」申込書
開催日：平成２９年２月４日（土）午前 9:30～12:30
午後 13:30～16:00
平成 28 年度看護協会入会状況
（いずれかを○で囲み、会員の場合は
会員番号をご記入ください。）
優先順位
ふりがな
１．会
員
２．非会員
福岡県看護協会会員番号
No.（
1
氏
【
名
）
保
・
助
・
看】
下記参加希望を○で囲んで下さい
午前参加
優先順位
・
1 日参加【専従・専任・兼任】
ふりがな
１．会
員
２．非会員
福岡県看護協会会員番号
No.（
2
氏
【
名
）
保
・
助
・
看
】
下記参加希望を○で囲んで下さい
午前参加
・
1 日参加【専従・専任・兼任】
上記の研修会・交流会の参加を申し込み致します。
申込日：
月
日
◇注意事項・交流会は、申込者が定員を超えた場合、各施設 1 名とさせていただくことがあります
のでご了承ください。
・人数調整を行う場合もありますので、必ず優先順位をつけてお申込みください。
勤務先
施設番号（
施設名：
研修担当者：
住
）
所：
TEL 番号：
FAX 番号：
申し込みは平成２８年１１月２８日（月）必着でお願いいたします。
◆ＦＡＸ送信先：092-631-1175（教育研修部）
※送信先番号はお間違えないようにご注意ください。
福岡県看護協会医療安全推進委員会

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