（PDF 699.7KB）平成27年度アンケート参加時の調査票（見本）

ID：
H27 年度参加時調査票（川西市）
記入日：平成
27 年
月
日
＜かわにし健幸マイレージ(健幸ポイントプロジェクト)に関する調査票＞
アンケート調査へのご協力のお願い
このたびは、「かわにし健幸マイレージ」にご参加いただき、誠にありがとうございま
す。
また、平素は市政全般にわたり、ご理解とご協力を賜り、心より厚くお礼申しあげま
す。
本市では、市民のみなさんが健康長寿を可能とするまちづくりをめざし、平成 27 年度
文部科学省の「スポーツによる地域活性化推進事業（スポーツを通じた健康長寿社会等
の創生）」の補助事業として、すでに国とスマートウエルネスシティ総合特区（６市）が連
携して取り組んでいる「健幸ポイントプロジェクト」のシステムを活用し、「かわにし健幸マ
イレージ」を実施することになりました。
つきましては、今回この健幸ポイントプロジェクトの成果を確認するために、事業の開
始前にアンケート調査を実施しますので、ご協力いただきますようお願いします。
なお、3 ヶ月後にも同様のアンケート調査を実施する予定です。また、この調査票は、
健幸ポイントプロジェクトの参加者情報（申込情報、歩数計や体組成のデータ等）ととも
に、分析いたします。みなさまからいただいたアンケートは個人情報に特段の注意を払
い、統計的に処理し、公表に際しては個人が特定されることは一切ございませんので、
ご協力をよろしくお願い申しあげます。
平成２７年９月
【お問い合わせ先】
川西市健康福祉部健康づくり室（保健センター）
電話：０７２－７５８－４７２１
FAX：０７２－７５８－８７０５
・この調査票は全部で 9 ページあり、回答にかかる時間は概ね 15～20 分程度です。
・できるだけすべての設問へのご回答をお願いします。
・回答は、回答欄の
内にボールペンまたは鉛筆ではっきりとご記入くださ
い。
・本調査は、回答及び提出をもって、本調査協力への同意が得られたものとさせていた
だきます。
1．「健幸ポイントプロジェクト」についてお聞きします。
（ア）今回、参加する動機は何ですか。（あてはまる数字 1 つに○）
あてはまる
あて
はまらない
分からない
1. 健康のために運動を始めたいと思ったため
1
2
3
2. からだを動かすのが好き・楽しいため
1
2
3
3. 肥満解消やスタイルの維持のため
1
2
3
4. 地域の人に勧められた・誘われたため
1
2
3
5. 家族や友人に勧められた・誘われたため
1
2
3
6. 時間があるため
1
2
3
7. 運動施設や歩きやすい場所が近くにあるため
1
2
3
8. ポイントがもらえることに興味があるため
1
2
3
9. 歩数計が無償であるため（貸与されるため）
1
2
3
1
2
3
10.
現在参加している又は興味がある運動教室・プログラムが
ポイント対象になっていたため
【以下の質問は、e-combined（イーコンバインド）の説明を聞いた方のみお答えください】
11.
e-combined（イーコンバインド）のようにまとまった時間を確保し
なくてもよいプログラムがあったため
1
2
3
※e-combined（イーコンバインド）とは、教室型ではなく、日常生活の中で運動を継続することを目的としたプログ
ラムです。自分に合ったコースを選択することで、運動習慣のない方でも無理なく運動を継続することができます。
参加者説明会でご案内します。
（イ）上記（ア）の選択肢 1.～11. の中から、あなたが参加した動機として強い順に 1 位～3 位までを
それぞれ 1 つ選んで数字を記入して下さい。
1位
2位
3位
（ウ）健幸ポイントがもらえることは、今回の参加を決めるうえで、どの程度影響しましたか。
（あてはまる数字 1 つに○）
1. 強く影響した
2. 少し影響した
3. あまり影響しなかった
4. 全く影響しなかった
5. わからない
（エ）健幸ポイントをもらえなかったとしても、今回の健幸ポイントプロジェクトに参加したと思いますか。
（あてはまる数字 1 つに○）
1. 健幸ポイントがなかったら参加しなかった
2. 健幸ポイントがなくても参加した
（オ）本年度の健幸ポイントプロジェクトへの参加費は５００円です。あなたは月額いくらまでの参加費なら
参加してもよいですか。（参加する個別の健康プログラムの金額は除く）（あてはまる数字 1 つに○）
1.
300 円
2.
500 円
3.
1,000 円
4.
1,500 円
- 1 -
5.
2,000 円以上
6. 有料なら参加しない
2．「健幸ポイントプロジェクトを知るきっかけとなった情報ルート」についてお聞きします。
（ア）「健幸ポイントプロジェクト」について、あなたが見たり聞いたりした情報ルートは何ですか。
（あてはまる数字 1 つに○）
見た・
聞いた
見ていない・
聞いていない
分からない
1. 市の広報紙・回覧板
1
2
3
2. チラシ
1
2
3
3. ポスター
1
2
3
4. 市のホームページ
1
2
3
5. 新聞記事
1
2
3
6. ラジオ報道
1
2
3
7. 口コミ
1
2
3
※上記（ア）の選択肢で「7．口コミ」において「1.聞いた」と回答した方は（イ）に進んでください。
※それ以外の項目を回答した方は（ウ）に進んでください。
（イ）口コミの相手は誰ですか。勧められた人を全て答えて下さい。（あてはまる数字全てに○）
1. 家族
2. 近所の人
3. 職場の人
4. スポーツ系の同じサークル等に
所属している仲間
5. スポーツ系以外の同じサークル
等に所属している仲間
6. 子ども関係の友人
7. その他（
）
（ウ）上記（ア）の選択肢 1.～7. の中から、参加する決め手となった情報として強い項目を 1 位～3 位までそ
れぞれ 1 つ選んで数字を記入して下さい。2 位以下で該当がない場合は、それぞれの欄に「×」を付
けてください。
1位
2位
3位
（エ）健幸ポイントプロジェクトには、誰と一緒に参加しますか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. 一人
2. 家族（夫婦・親子など）
3. 知り合い・友人
4. その他（
）
（オ）健幸ポイントプロジェクトについて、参加を勧めた相手はいますか。勧めた人を全てお答えください。
（あてはまる数字全てに○）
1. 家族
2. 近所の人
3. 職場の人
4. スポーツ系の同じサークル
等に所属している仲間
5. スポーツ系以外の同じサークル
等に所属している仲間
6. 子ども関係の友人
7. その他（
）
8. 誰にも勧めていない
※上記（オ）の選択肢で「８.誰にも勧めていない」と回答した方は、質問 3 に進んでください。
※それ以外を回答した方は、（カ）に進んでください。
（カ）合計で何人くらいに勧めましたか（わかる範囲で人数をご記入ください）。
合計
人
（キ）そのうち参加された方は何人ですか（わかる範囲で人数をご記入ください）。
合計
人
- 2 -
3．「自治体や民間企業が運営する運動イベント・教室」の過去５年間の参加状況についてお聞きします。
（ア）今回の健幸ポイントプロジェクトに参加する以前に、自治体が運営する運動教室等（定期的に開催
されているもの）に参加したことがありますか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. 現在参加している
2. 以前参加していたが、現在は参加していない
3. これまで一度も参加したことがない
（イ）へ進んでください。
（ウ）へ進んでください。
（イ）どのくらい参加していますか（参加していましたか）。（あてはまる数字 1 つに○）
1.
1 年未満
2.
1～3 年未満
3.
3 年以上
（ウ）今回の健幸ポイントプロジェクトに参加する以前に、民間が運営するスポーツ教室やフィットネス
クラブ等に（定期的に開催されているもの）参加したことがありますか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. 現在参加している
2. 以前参加していたが、現在は参加していない
3. これまで一度も参加したことがない
（エ）へ進んでください。
（オ）へ進んでください。
（エ）どのくらい参加していますか（参加していましたか）。（あてはまる数字 1 つに○）
1.
1 年未満
2.
1～3 年未満
3.
3 年以上
（オ）今回の健幸ポイントプロジェクトに参加する以前に、自主的なスポーツや運動のサークル・団体
に参加したことがありますか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. 現在参加している
2. 以前参加していたが、現在は参加していない
3. これまで一度も参加したことがない
（カ）へ進んでください。
質問４へ進んでください。
（カ）どのくらい参加していますか（参加していましたか）。（あてはまる数字 1 つに○）
1.
1 年未満
2.
1～3 年未満
3.
3 年以上
4. 自治体や民間企業が運営する定期的に開催されている教室、フィットネスクラブ等以外で、「自分で取
り組んでいる運動」についてお聞きします。
今回の健幸ポイントプロジェクトに参加する前の 5 年間で、以下の運動を自分で行ったことはあります
か。（あてはまる数字１つに○）
（ア）体操（ラジオ体操・
ストレッチ・ヨガなど）
1. 以前から行っている
2. 以前は行っていたが、
現在は行っていない
3. これまで行った経験
はない
（イ）自宅での筋トレ
1. 以前から行っている
2. 以前は行っていたが、
現在は行っていない
3. これまで行った経験
はない
（ウ）散歩やウォーキング
1. 以前から行っている
2. 以前は行っていたが、
現在は行っていない
3. これまで行った経験
はない
（エ）ジョギング
1. 以前から行っている
2. 以前は行っていたが、
現在は行っていない
3. これまで行った経験
はない
（オ）その他スポーツ全般
1. 以前から行っている
2. 以前は行っていたが、
現在は行っていない
3. これまで行った経験
はない
- 3 -
5. 「過去の運動・スポーツ歴」についてお聞きします。
（ア）運動部、スポーツクラブチームなどに所属した時期を次の中から選択してください。
（該当する年代まですべてお答えください）
加入していた（加入している）
どこにも加入
していなかった
民間のｽﾎﾟｰﾂｸﾗﾌﾞ
同好会
・ｻｰｸﾙ
学校の運動部・
体育会の運動部
（ｽｲﾐﾝｸﾞｽｸｰﾙ、
ﾌｨｯﾄﾈｽｸﾗﾌﾞなど）
地域のｽﾎﾟｰﾂｸﾗﾌﾞ
（ｽﾎﾟｰﾂ少年団、
道場、ｸﾗﾌﾞﾁｰﾑなど）
1. 小学生時代
1
2
3
4
5
2. 中学生時代
1
2
3
4
5
3. 高校生時代
1
2
3
4
5
4. 18～22 歳頃
1
2
3
4
5
5. 23～39 歳頃
1
2
3
4
5
6. 40～59 歳頃
1
2
3
4
5
7. 60～69 歳頃
1
2
3
4
5
8. 70 歳以上
1
2
3
4
5
※上記（ア）の選択肢で、全て「１.どこにも加入していなかった」と回答した方は、（エ）に進んでください。
※上記（ア）の選択肢で、2～5 加入していた（加入している）のいずれかを回答した方は（イ）に進んでください。
（イ）その活動は、現在も継続していますか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. 現在は参加していない
2. 現在参加している
（ウ）に進んでください。
（エ）に進んでください。
（ウ）途中でやめた理由はなんですか。（あてはまる数字１つに○）
1. 下手・苦手だったため
2. 忙しくなったため
（勉強、仕事、家事等）
5. 場所や施設がなかったため
3. 病気やケガのため
6. 仲間がいなかったため
4. 面倒になったため
7. お金がかかるため
8. その他（
）
（エ）日頃、散歩やウォーキングを行っていますか。（あてはまる数字１つに○）
1. 行っている
2.
（オ）に進んでください。
行っていない
（キ）に進んでください。
（オ）散歩やウォーキングはいつ頃から始めましたか。（あてはまる数字１つに○）
1. １年以内
2. １～２年前から
3. ３～４年前から
4. ５年以上前から
（カ）散歩やウォーキングは１週間でどの程度行っていますか。（数字を記入）
週に
回、１回
分程度
※質問 6 に進んでください。
（キ）上記（エ）の選択肢で、「2.行っていない」と回答した方にお聞きします。今まで散歩やウォーキングを
行っていなかったのはなぜですか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. 時間がなかったから
4. その他
2. 一緒にやる人がいなかったから
（
3. 特に理由はない
）
- 4 -
6．「健康状態」についてお聞きします。
（ア）ふだんのあなたの健康状態はどうですか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. よい
2. まあよい
3. ふつう
4. あまりよくない
5. よくない
（イ）これから 10 年後、健康でいる自信はありますか。（あてはまる数字 1 つに○）
1. 自信がある
2. やや自信がある
3. どちらともいえない
4. あまり自信がない
5. 自信がない
（ウ）日常生活の動作について、次の（エ）1.～7.の内容で一つ以上あてはまるものがありますか。
（あてはまる数字 1 つに○）
1. あてはまるものがある
2. あてはまるものがない
質問（エ）に進んでください。
質問（オ）に進んでください。
（エ）（ウ）であてはまるものがあると答えた方に、以下の項目についてお聞きします。
（あてはまる数字 1 つに○）
はい
いいえ
分からない
1.
30 分以上歩き続けることができない
1
2
3
2.
靴下、ｽﾞﾎﾞﾝ、ｽｶｰﾄを立ったまま支えなしに履けない
1
2
3
3.
階段をあがるのに、手すりが必要である
1
2
3
4.
横断歩道を青信号で渡りきれない
1
2
3
5.
過去 1 年間で転倒したことがある
2 kg 程度の買い物（1 ﾘｯﾄﾙの牛乳ﾊﾟｯｸ 2 個）を持ち帰るのが
困難である
家の中の少し大変な作業（掃除機の使用、布団の上げ
下ろし等）が困難である
1
2
3
1
2
3
1
2
3
6.
7.
（オ）現在、以下の疾病で治療や服薬をしている、または医師からその症状にあるといわれていますか。
（あてはまる数字全てに〇）
1. メタボリックシンドローム
該当者・予備群
2. 糖尿病
3. 高血圧症
4. 脂質異常症
5. 慢性の腰痛症
6. 慢性の膝関節症
（高ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ、低 HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ血症等）
（椎間板ヘルニア・腰椎分離症等）
（変形性膝関節症等）
7. 骨粗鬆症
8. あてはまるものはない
（カ）健診や人間ドックの受診頻度を次の中から選択してください。（あてはまる数字 1 つに〇）
1. 毎年必ず受ける
2. 時々受ける
3. たまに受ける
（キ）昨年度（平成 26 年 4 月～平成 27 年 3 月）に健診または
人間ドックを受けましたか。（あてはまる数字 1 つに○）
※「1.はい」と回答した方は（ケ）に進んでください。
4. 全く受けていない
1．はい
2．いいえ
（ク）「2.いいえ」と回答した方にお聞きします。受けていない理由について該当するもの全てに○を
つけてください。
1. かかりつけ医がいるため
2. 健康診断を受ける機会がない
3. 時間が合わない
4. 予約の仕方がわからない
5. 費用が高い
6. 行くのが面倒
7. 忙しい
8. 健康であり不都合を感じていない 9. 病気が見つかることが怖い
10. その他（
）
- 5 -
（ケ）このプロジェクトでは、健診または人間ドックを受けると「健診受けたよポイント」で 1000 ポイントを獲
得できます。今年度、健診または人間ドックを受けようと思いますか。（あてはまる数字 1 つに〇）
1. すでに受けた
2. 必ず受ける
3. 受ける
4. どちらともいえない 5. おそらく受けない 6. 受けない
※「1.すでに受けた」、「2.必ず受ける」、「3.受ける」と回答した方は、「サ」へ
（コ）（キ）で「4.どちらともいえない」、「5.おそらく受けない」、「6.受けない」と回答した方に聞きます。
「健診受けたよポイント」が何ポイントであれば健診または人間ドックを受けようと思いますか。
（あてはまる数字 1 つに〇）
1. ２,０００ポイント
2. ４,０００ポイント
3. ６,０００ポイント
5. １０,０００ポイント
6. ポイントは関係なく受けない
4. ８,０００ポイント
（サ）過去に入院経験はありますか。（あてはまる数字１つに○）
1．はい
2．いいえ
（シ） 20 歳時と比べて現在体重が 10kg 以上増えていますか。
（あてはまる数字１つに○）
1．はい
2．いいえ
（ス）過去に 3kg 以上の減量に成功した経験が
ありますか。（あてはまる数字１つに○）
1．はい
3．減量の必要が
なかった
2．いいえ
7．「健康に関連した情報の取得」についてお聞きします。
（ア）「健康に関連した情報の取得」に関する以下の内容は、どの程度あなたにあてはまりますか。
（あてはまる数字 1 つに○）
あて
はまる
←
どちらとも
言えない
→
あてはま
らない
1.
たくさんの健康情報を得たいと思っている
1
2
3
4
5
2.
専門的な健康情報を得たいと思っている
1
2
3
4
5
3.
健康情報を、自分の健康づくりに当てはめて考えることが
できると思う
1
2
3
4
5
4.
健康情報を、自分の健康づくりに活用できると思う
1
2
3
4
5
（イ）現在、健康に関連した情報を取っていますか。また、取った情報を健康づくりに活かしていますか。
（あてはまる数字 1 つに○）
1. 現在、自ら健康情報を取っていないし、これからも取るつもりはない
2. 現在、自ら健康情報を取っていないが、これからは取ろうと思っている
3. 現在、自ら健康情報を取っているが、健康づくりには活かせていない
4. 現在、自ら健康情報を取っており、健康づくりに活かしている
8. 「日常の IT 機器（携帯電話、ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ、ﾀﾌﾞﾚｯﾄ、ﾊﾟｿｺﾝ等）の利用状況」についてお聞きします。
（ア）次の機器を日常的に利用していますか。（あてはまる数字全てに〇）
1. 携帯電話
2. スマートフォン
3. タブレット（※）
4. パソコン
5. 利用している物はない
※タブレットとは、板状のコンピューター製品の 1 つ、キーボードではなく画面タッチで操作を行うものです
- 6 -
（イ）携帯電話、パソコンやタブレットなどの機器を使う際に、分からないことがあったときに聞く人は、
あなたの身近にいますか。（あてはまる数字 1 つに〇）
1. 身近(家族、友人・知人)に
いる
2. 身近(家族、友人・知人)には
いないが、聞く人はいる
3. 聞く人はいない
4. IT 機器は利用して
いない
（ウ）普段、インターネットを利用していますか。（あてはまる数字 1 つに〇）
1. 日常的に利用している
2. 時々利用している
3. ほとんど利用していない
4. 利用していない
（エ）今回の健幸ポイントプロジェクトに参加する前から、次の健康機器を日常的に利用していましたか。
（あてはまる数字全てに〇）
1. 血圧計
2. 歩数計
3. 体重計
4. 体重体組成計（※）
5. 利用している物はない
※体重体組成計とは、体重のほかに体脂肪率などが測定できる機器のことです。
9．運動に対する意識についてお聞きします。
（ア）現在のあなたの「運動に対する意識」をお聞きします。（あてはまる数字１つに○）
あて
はまる
←
どちらとも
言えない
→
あて
はまらない
1
2
3
4
5
2. 定期的に歩くことや運動を実施しようと思う
1
2
3
4
5
3. 少し疲れているときでも運動を行う自信がある
1
2
3
4
5
4. あまり気分がのらないときでも運動を行う自信がある
1
2
3
4
5
5. 忙しくて時間がないときでも運動を行う自信がある
1
2
3
4
5
6. あまり天気がよくないときでも運動を行う自信がある
1
2
3
4
5
1.
健康的な生活を送るために自分なりにいろいろ工夫
している
- 7 -
10．日常の態度や行動についてお聞きします。
（ア）以下の 1.～10. までの内容は、どの程度あなたにあてはまりますか。（あてはまる数字 1 つに○）
あて
はまる
←
どちらとも
言えない
→
あて
はまらない
1. 活発で、外向的だと思う
1
2
3
4
5
2. 他人に不満をもち、もめごとを起こしやすいと思う
1
2
3
4
5
3. しっかりしていて、自分に厳しいと思う
1
2
3
4
5
4. 心配性で、うろたえやすいと思う
1
2
3
4
5
5. 新しいことが好きで、変わった考えをもつと思う
1
2
3
4
5
6. ひかえめで、おとなしいと思う
1
2
3
4
5
7. 人に気をつかう、やさしい人間だと思う
1
2
3
4
5
8. だらしなく、うっかりしていると思う
1
2
3
4
5
9. 冷静で、気分が安定していると思う
1
2
3
4
5
10. 発想力に欠けた、平凡な人間だと思う
1
2
3
4
5
（イ）以下の 1.～12. までの内容は、どの程度あなたにあてはまりますか。（あてはまる数字 1 つに○）
いつも
そうである
しばしば
そうである
そんなことは
ない
1. 忙しい生活である
1
2
3
2. 毎日の生活で時間に追われるような感じがする
1
2
3
3. 仕事、その他なにかに熱中しやすい
1
2
3
4. 仕事等に熱中すると、他のことに気持ちの切り替えができにくい
1
2
3
5. やる以上は徹底的にやらないと気がすまない
1
2
3
6. 自分の仕事や行動に自信がもてる
1
2
3
7. 緊張しやすい
1
2
3
8. イライラしたり怒りやすい方である
1
2
3
9. 几帳面である
1
2
3
10. 勝気な方である
1
2
3
11. 気性がはげしい
1
2
3
12. 仕事、その他のことで他人と競争するという気持ちをもちやすい
1
2
3
- 8 -
11．「日常の金銭面に対する考え方」についてお聞きします。
（ア）今日、あなたは 10,000 円もらえるとします。1 年後にいくらもらえるなら今日もらえる
10,000 円を我慢することができますか。我慢できる金額をご記入ください。
円
（イ）あなたは、健康維持・増進のために実施していることに対して月当たりどの程度お金をかけても
よいと考えていますか。（あてはまる数字１つに○）（例：年間 24,000 円の場合は、月当たり 2,000 円）
※健康維持・増進のために実施していること
（健康食品、健康サプリメント、有料の運動教室やフィットネスの参加、運動グッズ（ｼｭｰｽﾞやﾀｵﾙ）の購入など）
1.
費用はかけたくない
2.
3,000 円未満
3.
3,000 円～5,000 円未満
4.
5,000 円～1 万円未満
5.
1 万円～2 万円未満
6.
2 万円以上
（ウ）あなたは、（イ）の内容以外で美容や若さを保つために、月当たりどの程度お金をかけてもよいと
考えていますか。
1.
費用はかけたくない
2.
3,000 円未満
3.
3,000 円～5,000 円未満
4.
5,000 円～1 万円未満
5.
1 万円～2 万円未満
6.
2 万円以上
12．「あなた自身のこと」についてお聞きします。（あてはまる数字 1 つに○、その他には内容を記入）
（ア）最終学歴は次のどれですか
（イ）世帯収入をお答えください
1．小学校・中学校卒
2．高等学校
3．短大・高専・専門学校卒
4．大学・大学院卒
5．その他（
1．200 万円未満
2．200～300 万円未満
3．300～400 万円未満
4．400～500 万円未満
5．500～600 万円未満
6．600～700 万円未満
）
7．700～1000 万円未満 8．1000～1500 万円未満 9．1500 万円以上
外出時の主な移動手段は
（ウ）
何ですか（1 つのみ○）
1．徒歩
2．自転車
4．バイク
5．車
3．バスや電車（鉄道）
6．その他（
上下の階（1～3 階）に移動する
際に、主に何を利用しますか
運動にとれる時間は 1 日に
（オ）
どれくらいありますか
（エ）
（カ）現在働いていますか
）
1．階段
2．エスカレーター
平日：
時間
1．働いている
（ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ含む）
休日：
3．エレベーター
時間
2．働いていない
【以下の質問は、働いている方のみお答えください】（働いていない方はこれで終了です）
（キ）勤務時間はどのくらいですか
（ク）勤務頻度はどのくらいですか
1．0～4 時間/日
2．4～8 時間/日
3．8 時間以上/日
1．毎日
2．週 5～6 日
3．週 3～4 日
4．週 1～2 日
5．月 1～3 日
6．その他（
）
アンケートにご協力いただき、ありがとうございます。
恐れ入りますが、記入漏れがないかどうかをご確認の上、提出をお願いいたします。
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