帰
受験番号
（※記入不要）
入学諸費延納願
（海外選抜試験用）
工学院大学附属中学校長
平　方　邦　行　殿
ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｸﾗｽ
ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ特進ｸﾗｽ
ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ特進理数ｸﾗｽ
※志望する順位１、２を記入してください。
在籍学校名
出願者氏名
保護者氏名
㊞
出願者は、他の国・公・私立学校を併願志望しておりますので、貴校入学試験合格の
際には、入学諸経費の延納をお願いいたします。
併願学校名
合格発表日
① 立
② 立
本校の受験日
１０月１６日（日）
上海
１１月２０日（日）
シンガポール
※受験を希望する試験区分に○を記入してください。

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