延
受験番号
（※記入不要）
入学諸費延納願
（一般入学試験用）
工学院大学附属高等学校長
平　方　邦　行　殿
文理普通コース
文理特進コース
※志望するコースに○を記入してください。
学
校
名
立
中学校
生 徒 氏 名
私は、他の国・公・私立高校または国立高等専門学校を第一志望としておりますので、
貴校入学試験合格の際には、入学諸経費の延納をお願いいたします。
第一志望校
本校の受験日
２月１０日（金）
２月１２日（日）
※受験を希望する試験日に○を記入してください。
※両日受験する場合は、両方に○を記入してください。
上記の者は、他の国・公・私立高校または国立高等専門学校併願者に間違いありません。
学
校
名
担任教諭氏名
㊞

推薦入試 - 工学院大学附属高等学校

（海外選抜用）（PDFファイル）

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