第三者行為による負傷届 本 人 ・ 家 族 フリガナ 記 被 被保険者証の 号 記 号 ／ 番 号 番 氏 名 〒 － 現 住 所 号 害 TEL 名 被保険者が勤務 所 － 称 〒 している事業所 － 在 － 地 TEL 者 － － フリガナ 被 扶 養 者 が 被害者であるとき 氏 被保険者 との続柄 名 S･H 年 月 日生 フリガナ 氏 名 T･S･H 第 〒 住 日生 所 勤 務 先 名 称 所 在 － － 事業の内容 〒 者 月 － TEL 三 年 － 加害者との 地 TEL － 関 － 係 加害者が不明の ときは、その理由 負傷した時の 目的・行先等 について記入 事 平成 傷 病 名 年 午前・午後 故 内 容 発 生 場 別 治療費の負担 警察官の立会 轄 日 時 分頃 所 種 所 月 発生年月日 署 自動車事故 ・ 自動二輪事故 ・ 自転車事故 ・ 暴力による事故 ・ その他（ ） 健保扱い（ ） 年 月 日より使用開始）・加害者負担・自費・その他（ あった ・ ない ・ ないが届出済 ・ わからない ・ その他（ 警察署 ） 派出所 上記のとおりお届けいたします。 1. この届出に添えて 2. 3. 提 出 す る 書 類 4. 5. 大阪港湾健康保険組合理事長 殿 交通事故証明書正本（交通事故のとき） 平成 年 月 日 事故発生状況報告書 念 書 被保険者住所 誓 約 書 示談しているときは示談書（写） 被保険者氏名 ㊞ 保険契約 期 間 あ る ・ な い 自 動 車 損 害 加 害 者 の 保 険 加 入 状 況 平 成 平 成 年 年 月 月 日 日 保険会社名称 〒 賠償責任保険 （自） （至） － 保険会社所在地 TEL 証 明 書 番 号 － － 契約者氏名 保険契約 期 間 あ る ・ な い （自） （至） 平 成 平 成 年 年 月 月 日 日 保険会社名称 任 意 保 険 〒 － 保険会社所在地 TEL 証 示 談 成 立 示 交 渉 中 券 番 平成 号 － － 契約者氏名 年 月 日 （この場合は、示談書の写しを添付すること） 状況又は理由 談 交渉していない 状 放棄した理由 況 請求権を放棄した 平成 損 害 賠 償 の 請 求 状 況 加害者に対し し 損害賠償の請求 していない 加 害 者 か ら 損 害 賠 償 を 受 け た と き 治 療 費 休業補償 慰 謝 料 そ の 他 受 診 医療機関 名 称 年 月 た⇒ 日 平成 年 ≪口 頭・文 月 日 書≫ 円 円 円 円 （1） ・治 療 費 円 ・休 業 補 償 円 ・慰 謝 料 円 ・そ の 他 円 【備考】 （2） 所在地 治 治療費支払状況 療 健康保険 ・ 加害者負担 治 療 開 始 日 平成 年 月 日初診 状 転 帰 平成 年 月 日現在 況 治 込 平成 後 療 見 遺 症 年 あ る 月 ・ ある見込 ・ 自 費 ・ その他（ 入 院 ・ 通 ） 院 ・ 即 死 入院中・通院中・中 止・治 癒・死 亡 日 ・ から 約 な い 日 または ・ ない見込 約 ・ ヶ月間 不 明
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