介護保険制度におけるリハビリテーションマネジメントの フローチャート（訪問版） ケ ア プ ラ ン 原 案 ○情報収集 ・サービス担当者会議 提 供 前 ○診療情報提供書 ：主治の医師 → 訪問リハ事業所 ○ケアマネジメント連絡用紙 ：担当介護支援専門員等 → 訪問リハ事業所 ・リハビリテーションに関するご本人・ご家族の希望の聴取 ○医師の指示 リハビリテーションについての情報伝達・連携 ○アセスメント（評価） 提 供 時 ○リハビリテーションカンファレンス 本人・家族 ○リハビリテーション計画書作成 ※３ヶ月毎 モニタリング （サービスの 質の向上） ○本人・家族への説明と同意 介 護 支 援 専 門 員 ケ ア プ ラ ン ○サービス提供 ○情報提供 終 了 時 ・サービス担当者会議等 ： 関連スタッフ＋介護支援専門員 サービス担当者（居宅サービス事業所） ○診療情報提供書 ：訪問リハ事業所 → 主治の医師 ○ケアマネジメント連絡用紙 ：訪問リハ事業所 → 担当介護支援専門員等 サービス終了・他のサービスへ移行 ※概ね３ヶ月毎に実施 他 の サ ー ビ ス 事 業 所
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