通所リハ事業所のフローチャート ケ ア プ ラ ン 原 案 ○情報収集 提 供 前 ・サービス担当者会議 ○診療情報提供書 ：主治医師 → 通所リハビリ事業所 ○ケアマネジメント連絡用紙 ：担当介護支援専門員等 → 通所リハ事業所 ・リハビリテーションに関するご本人・ご家族の希望の聴取 リハビリテーションについての情報伝達・連携 ○医師の診察 ○関連スタッフ毎のアセスメント（評価） （医師・PT・OT・ST・薬剤師・看護職員・介護職員・栄養士・介護支援専門員等） ○開始時リハビリテーションカンファレンス ○リハビリテーション実施計画原案の作成 提 供 時 ○医師の指示・サービス提供 ２週間以内 ○関連スタッフによるアセスメント（評価） ○リハビリテーションカンファレンス 本人・家族 ○リハビリテーション実施計画書作成 ※３ヶ月毎 モニタリング （PDCAサイクル） 介 護 支 援 専 門 員 ケ ア プ ラ ン ○本人・家族への説明と同意 ○医師の指示 ○サービス提供 終 了 時 ○情報提供 ・サービス担当者会議等 ： 関連スタッフ＋介護支援専門員 サービス担当者（居宅サービス事業所） ○診療情報提供書 ：通所リハ事業所 → 主治医 ○ケアマネジメント連絡用紙 ：通所リハ事業所 → 担当介護支援専門員等 サービス終了・他のサービスへ移行 ※概ね３ヶ月毎に実施 他 の サ ー ビ ス 事 業 所
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