別紙１新潟青陵大学・新潟青陵大学短期大学部平成 28 年度後期特別受講生申込書平成 28 年月日平成 28 年度後期の特別受講生として新潟青陵大学・新潟青陵大学短期大学部の公開授業科目を受講したいので下記のとおり申し込みます。記受講希望科目科目No. 科目名担当教員氏名受講希望の動機、関心のある事項等を具体的にご記入ください。希望理由ご希望やご要望がございましたら具体的にご記入ください。その他ふりがな職業【もっとも当てはまるものに○印をつけてください。】１.会社員２.公務員３.教職員４.主婦５.学生６.無職７.その他（）氏名〒住所電話－生年月日昭･平－　年緊急連絡先　月日年－－　齢 email 歳（平成２８.４.１現在）性　別 ■ 申込期間平成２８年９月５日（月）から平成２８年９月２０日（火）まで ■ 授業期間平成２８年１０月３日（月）から平成２９年月２月６日（月）まで ■時 ■注限意【１限】 8:50～10:20 【２限】 10:30～12:00 【４限】 14:30～ 16:00 【５限】 16:10～ 17:40 男・女【３限】 12:50～14:20 授業の曜日・時限は変更になる場合があります。また、受講開始後に授業日・時限の変更や補講の追加がある場合があります。あらかじめご了承ください。通学は、学内の駐車場が確保できないため、公共交通機関をご利用ください。