どちらかに○を つけてください 健康保険 被保険者証 記号－番号 被保険者の 氏 名 ・ 印 生 年 月 日 家族療養費の申 請の場合は、療 養を受けた被扶 養者の氏名等 被 被保険者 被扶養者 療養費支給申請書 記号 ― 番号 事業所名称 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者の氏名をご記入ください 氏 名 生 ﾌﾘｶﾞﾅ 療養を受けた方が被扶養者の場合、 被扶養者の氏名をご記入ください 〒 － 被保険者の 住 所 傷 者 病 ○○○○○○ 名 発病又は負傷 の原因および 傷病の経過 発症又は負傷された原因を 必ずご記入ください 名 診療を受けた 医療機関等 す こ ろ 医師の氏名 入院の有無 ○日間 ） ○○○○ どちらかに○を つけてください 入 院 期 間 年 月 日から 入院された場合は、入院 期間をご記入ください 年 月 日まで １．なし ○○年○○月○○日まで ○○年○○月○○日 コルセット装着 ２．あり 療 養 の 給 付 を 受 け る こ と が で き な か っ た 理 由 装具の場合は領収日をご記入ください ア． 治療用装具の装着 イ． 他制度で受診（国保・共済・その他／ ）→ いずれかに○をつけてください ウ． 自費で受診 （国内・海外／国名 ）→ (受領委任をする場合 は代理人名義のもの) （やむを得ず健康保険被保険者証を使用できなかった理由） （例）新しい保険証が手元になく、以前加入 していた国保を使って受診したため 銀行・農協 本店 金庫・組合 支店 被保険者名義の振込口座をご記入ください ﾌﾘｶﾞﾅ 振 込 希 望 金 融 機 関 ＊ 委 任 状 （ 発病又は負 ○○年 ○○月 ○○日 傷の年月日 負傷（ケガ）は第三者の行為によるものですか １． は い （別途「第三者行為届」を提出して下さい） ２． いいえ 病院の所在地をご記入ください ○○年○○月○○日から る と 病院名をご記入ください 称 所在地 入 診療の期間 （支給期間） ○○ ○○年○○月○○日 ＴＥＬ が 記 大 ・ 昭 ・ 平 大正 昭和 ○○年○○月○○日 平成 年 月 日 被保険者との続柄 被保険者の住所と連絡先をご記入ください 保 険 印 ○ 勤務先の名称をご記入ください 口座番号 普通 ・ その他（ 当座 ） 口座名義 上記の支給金額の受取りを に 【受任者】 委任します。 平成 年 月 日 被保険者氏名 （請求者） 氏 名 住 所 印 ○ 〒 － 印 ○ ① この給付金の受取りを代理人に委任する場合のみ＊印欄にご記入ください。 ② 治療用装具に関する申請のときは、｢医師の意見書｣｢装着証明書｣｢領収書｣を添付してください。 「医師の作成指示書」 「検査結果」 「領収書」 記 ③ 小児弱視の治療用眼鏡等に関する申請のときは、 入 を添付してください。 上 ④ 海外における療養費の申請は、 「診療内容明細書」及び「領収明細書」を添付してください。 の 尚、証明書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者住所・氏名を明記した翻訳文を添付 注 意 してください。 ⑤ やむを得ず、保険診療を受けられず自費支払をしたときは、理由を必ず記載し、 「裏面」の領 収（診療）明細書を書いて貰ってください。 大阪港湾健康保険組合 ど ち ら か に ○ を つ け て く だ さ い 領 収 （ 診 療 ） 明 細 書 患者氏名（生年月日） （明・大・昭・平 診 察 料 投 薬 注 射 年 月 傷 病 名 診 療 期 間 平成 平成 日） 年 年 月 月 診療実日数 日から 日まで 日 診 療 の 内 訳 単 価 金 額 薬名・用量等の明細 初診 時間外・休日・深夜 回 再 診 × 回 再 外来管理加算 × 回 時間外 × 回 × 回 診 休 日 深 夜 × 回 指導 往 診 回 回 在 夜 間 深夜・救急 回 在宅患者訪問診療 回 宅 その他 回 薬 剤 内服薬剤 単位 内服調剤 回 × 屯服薬剤 単位 外 外用薬剤 単位 来 外用調剤 × 回 分 処 方 × 回 麻 毒 回 調 基 内 服 単位 屯 服 単位 入 外 用 単位 別添で診療報酬明細書（未開封状態の封筒）がある場合は、 院 調 剤 回 分 麻 毒 回 こちらの証明は必要ありません 調 基 皮下筋肉内 回 静 脈 内 回 そ の 他 回 手処 置 及 術び 薬 検 査 薬 診画 断像 薬 剤 回 回 回 回 剤 回 回 回 剤 回 回 回 そ の 他 入院期間 年 年 入院基本料・加算 × × 入 院 料 月 月 日から 日まで 日 日 特定入院料・その他 療養に要した費用の合計 食 事 基準 円× 円× 円× 回 回 回 円 食事療養費 標準負担額 円 円 上記のとおり領収しました。 平成 年 月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 医師の氏名・印 電 話 番 号 印 ○
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