個人のお客様 個人番号（マイナンバー）届出書 兼 告知書 ① 大和証券株式会社 御中 私は、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」第14条及び貴社の「大和証券総合取引約 款」、「外国証券取引口座約款」に基づき個人番号を届出ます。以降、利用目的に記載の申込、届出及び告知等を行った場合には 本届出の個人番号が併せて届出、告知されたものとして取り扱ってください。 ◆ お客様のご氏名と生年月日をご記入ください。 ご記入日 年 月 日 フリガナ ご氏名 （名） （姓） (自署) 生年月日 大正 昭和 平成 年 月 日 ◆ お客様の個人番号（マイナンバー）をご記入ください。 お客様の個人番号（１２桁） ＜数字の記入について＞ ■ 右記の数字見本を参考に 上記枠内にご記入ください。 234567890 利用目的 私の届出た個人番号（マイナンバー）については、総合取引口座申込書、振替決済口座設定申込書、保護預り口座設定申込書、外国証券取 引口座設定申込書、特定口座開設届出書、特定口座源泉徴収選択届出書、特定管理口座開設届出書、源泉徴収選択口座内配当等受入 開始届出書、非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書、上場株式等に係る譲渡所得等の申請書、上場株式等の配当の 告知書、公社債の利子の告知書、投資信託の収益の分配の告知書、国外発行株式等の配当の告知書、国外投資信託等の配当の告知書、未 成年者非課税適用確認書の交付申請書兼未成年者口座開設届出書、住所変更届、氏名・住所・届出印鑑変更届、取扱店変更届、特定口 座異動届出書、非課税口座異動届出書、有価証券先物取引等の差金等決済に係る申請書、金融商品取引業者等変更届出書、等に係る届 出及び税の告知に利用してください。 ＜社用欄＞ 番号確認書類 □ □ □ □ □ 読み取り易い数字例 （ジュニアＮＩＳＡ申込時記入） 個人番号カード（顔写真ありカード／裏面） 通知カード 住民票（個人番号あり） 記載事項証明書（個人番号あり） その他 ( ) 受付者 届出書受付店名 取扱者 取扱者 （事務担当） （役席） 本人確認 欄 免(1) 免(2) 旅 福(4) 福(5) 在 特 福(3) 他 (注) DSC役席 ※既に番号の届出のある口座の場合はチェック □ マイナンバーあり 番 DSC登録 （注）『他』を選択時にその他1、2を選択・記入 その他１ その他２ 住 ・ 印 ・ 保 ・ 以外（ ） 住 ・ 印 ・ 保 ・ 以外（ ） ※「番：個人番号カード」、 「免（1）：運転免許証」、「免（2）：運転経歴証明書」、 「旅：パスポート（旅券）」、「福（3）：身体障害者手帳」、 「福（4）：精神障害者保健福祉手帳」、 「福（5）：療育手帳」、「在：在留カード」、「特：特別永住者証明書」 ※代理人から個人番号届出時には代理人の本人確認書類を選択・記入 代理人からの届出 代理権確認 □ □ 戸籍謄本 □ 委任状 □ 健康保険証 □ 個人番号カード □ その他 ( ) 9999-0857 2016.03 PV （主口座） お取扱店 お客様の口座番号 担当コード * 9 9 9 9 0 8 5 7 0 0 D *
© Copyright 2024 ExpyDoc
