別 紙３ 平成28年度 一時預かり利用申込書 （一財）東京都人材支援事業団理事長 とちょう保育園園長 私は、以下のとおり一時預かり利用を申し込みます。 利用申込者氏名（保護者氏名） （電話） 電話・FAX番号 （FAX) メールアドレス 利用を希望する子供 氏名 日付 生年月日 利用希望の一時預かりの種類 年齢(H28.4.1現在） 利用理由※１ 番号 9、10の場合 訪問先 訪問事由 余裕活用型 イベント名 開催場所 利用開始・終了時刻※２ 午前 午前 午後 午後 専用室型 利 用 希 望 日 ① ： 送り 緊急 連絡先 （登録時と異なる 場合のみ記載） 氏名 続柄（子供との） 氏名 順位 ～ ： 迎え 氏名 送迎者 登録 番号 続柄（子供との） 電話番号 続柄（子供との） 1 2 3 日付 利用希望の一時預かりの種類 利用理由※１ 番号 余裕活用型 9、10の場合 訪問先 訪問事由 イベント名 開催場所 利用開始・終了時刻※２ 午前 午前 午後 午後 専用室型 利 用 希 望 日 ② ： 送り 氏名 送迎者 順位 緊急 連絡先 （登録時と異なる 場合のみ記載） 1 2 3 氏名 ～ ： 迎え 続柄（子供との） 続柄（子供との） 氏名 続柄（子供との） 電話番号 日付 利用希望の一時預かりの種類 利用理由※１ 番号 9、10の場合 訪問先 訪問事由 余裕活用型 利用開始・終了時刻※２ イベント名 開催場所 午前 午前 午後 午後 専用室型 利 用 希 望 日 ③ ： 送り 迎え 氏名 送迎者 順位 緊急 連絡先 （登録時と異なる 場合のみ記載） ： ～ 氏名 続柄（子供との） 氏名 続柄（子供との） 電話番号 続柄（子供との） 1 2 3 アレルギー・持病等の状況（登録時の状況からの変化などを含む。） 子 供 の 状 況 食事の状況 通常食 離乳食（完了食） 離乳食（後期） 離乳食（中期） 離乳食（初期） 利用の可否をお伝えしますので、送付後必ずとちょう保育園にお電話ください。（03-5990-5301） ※１ 利用理由は以下から選択して番号を記入してください。（「９ 都庁での行政手続き」を選択した場合は、訪問先局部課 名及び訪問事由を簡単に記載してください。「10 都庁で実施されるイベント参加」を選択した場合はその他を選択した場 合は、イベント名及び開催場所を記載してください。「11 その他」を選択した場合は、具体的な理由も記載してください。） なお、利用希望の一時預かりの種類「No.４来庁者向け」は、利用理由が、「９ 都庁での行政手続き」、「10 都庁で実施 されるイベント参加」に限り申込が可能です。 １ 就労 ５ 都庁以外での行政手続き ９ 都庁での行政手続き ２ 疾病・入院・通院 ６ 習い事 10 都庁で実施されるイベント参加 ３ 家族の介護・看護 ７ ショッピング 11 その他 ４ 冠婚葬祭 ８ リフレッシュ ※２ 新宿区在住で利用希望の一時預かりの種類が余裕活用型の場合は、終了時刻は17時までとなります。それ以外の場合 は18時までとなります。
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