受験番号 平 成 ２９ 年 度 北里大学医学部学士入学試験推薦書 フリガナ 男 ・ 女 被推薦者 氏 名 昭和 年 月 日生（ 歳） 平成 推薦理由（人物・性格・意欲・健康・賞罰など具体的に記入してください） 上記の者を貴医学部学士入学志願者として責任を持って推薦いたします。 北里大学医学部長 殿 平成 年 月 日 印 推薦者氏名 被推薦者との関係 住 所 電話 （ 勤務先 ） 職名 電話 （ ） 17 2017年度 （平成 29年度） 医学部入学志願者面接票 ※印欄は大学が記入します フリガナ ※受験番号 氏名 本学志望の動機 自分が誇れること（学業以外のクラブ活動や生徒会活動、地域活動、趣味や特技など） 特筆すべき成果・活躍がある場合は 具体的に記入してください。 北 里 大 学 1 17 2017年度 （平成 29年度） 医学部入学志願者調査票 注 1 ）入学後の学生指導の参考としますので、正確に記入してください。（裏面の記入例をご覧ください。） 注 2 ）「勤務先」欄は、勤務先名、無職、主婦、学生（○学年在学）と記入し、医師の場合は専門科名を併記してください。 ※印欄は大学が記入します ※受験番号 フリガナ 氏名 続柄 氏 名 年齢 在学校名又は最終卒業学校名 勤 務 先 役職 父 家族状況 ＊本人を除く 母 〒 − 保護者住所 電 話 − − 携帯電話 − − 緊急連絡先 保護者の 勤務先名 氏名 （保護者以外） 電 話 − − （続柄） 電 話 − − 該当する にチェックを入れてください。 入学後の 居住予定 自宅 下宿・アパート（単身） 氏名 学費出資者 父母 父母以外 （必要事項記入） 親戚宅 その他（ ） （必要事項記入） 続柄 住所（〒 − ） 北 里 大 学 職業 2 記入例 2017年度 （平成 29年度） 17 医学部入学志願者調査票 注 1 ）入学後の学生指導の参考としますので、正確に記入してください。（裏面の記入例をご覧ください。） 注 2 ）「勤務先」欄は、勤務先名、無職、主婦、学生（○学年在学）と記入し、医師の場合は専門科名を併記してください。 ※印欄は大学が記入します フリガナ キタサト 氏名 北 里 学 続柄 ※受験番号 マナブ 氏 名 （記入不要） 年齢 在学校名又は最終卒業学校名 勤 務 先 家族状況 ＊本人を除く 父 北里 53 大学 学部卒 母 〃 50 大学 学部卒 （株） 姉 〃 28 大学 学部卒 弟 〃 16 高等学校在学 役職 病院（内科） 院長 課長 なし 製薬（株） 高校生（ 2 学年在学） 〒 − 保護者住所 緊急連絡先 電 話 − − 県 市 1 - 2 - 3 保護者の 勤務先名 携帯電話 − − 氏名 （保護者以外） 病院 電 話 − − （続柄） 祖父 電 話 − − 該当する にチェックを入れてください。 入学後の 居住予定 自宅 下宿・アパート（単身） 氏名 学費出資者 父母 父母以外 （必要事項記入） 親戚宅 その他（ ） （必要事項記入） 続柄 祖父 職業 開業医 住所（〒 − ） 県 市 4 - 5 - 6 北 里 大 学 2 17 2017年度 （平成 29年度） 医学部入学志願者健康状況調査票〈自己申告〉 注 1 ）入学後の教育支援の参考としますので、全員提出してください 注 2 ）志願者本人が記入してください ※印欄は大学が記入します ※受験番号 フリガナ 氏名 視 力 ＊メガネ・コンタクトレンズの方は、使用時の視力を記入 （Ａ、Ｂ、Ｃ表記も可） 右（ ） 左（ ） 現在までに大きな疾患、あるいは外傷のあった方は記入 病名（罹患年齢） 手術の有無（治癒年齢） 主な既往歴 （ 才） 有 ・ 無 （ 才） （ 才） 有 ・ 無 （ 才） （ 才） 有 ・ 無 （ 才） （ 才） 有 ・ 無 （ 才） （ 才） 有 ・ 無 （ 才） 診療科 ない 現 在 治 療 中の 病 気 、 服 用している薬 剤 名 病 名 ある 薬剤名 その他、 健康に関して相談したいこと、 希望などがあれば記入 以 上 の と お り 相 違 あ りません 北 里 大 学 3
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