Informationsbogen

Informationsbogen
1.
Koordinationskraft Runder Tisch Marxloh e.V.:
2.
Datum:
Angaben zur / zum Klienten
3.
Vorname:
4.
Zuname:
5.
Straße:
6.
PLZ, Ort:
7.
Tel.:
8.
E-Mail-Adresse:
9.
Geburtsdatum:
Mobil:
10. Pflegestufe:
11. Zusätzlicher Betreuungsbetrag:
seit wann:
12. Hausarzt:
13. Kinderarzt:
14. Pflegedienst:
15. sonstige Anbieter:
beantragt
o 104 €
o 208 €
17. Versicherungsnummer:
16. Kranken- / Pflegekasse:
18. Verhinderungspflege:
19. Wohnsituation
o
o
o
o
o
20. Geschlecht
o
o
o
Mit Eltern lebend
Mit Mutter
lebend
Mit Vater lebend
Familie lebt im
gemeinsamen
Haushalt
o
Weiblich
o Deutsch
21. Staatsangehörigkeit
Bei Geschwistern lebend
Mit Pflegefamilie lebend
Wohngruppe:
Männlich
o Andere:
22. Muttersprache:
23. ggf. Einwanderungshintergrund:
24. Schwerbehindertenausweis:
Angaben zu den Eltern / Erziehungsberechtigten / Geschwistern
25. Vorname:
26. Zuname:
28. PLZ, Ort:
27. Straße:
29. Tel.:
30. Mobil:
31. E-Mail-Adresse:
32. Geschlecht
33. Verwandtschaftsverhältnis
o Weiblich
o
o
Mutter / Vater
Pflegeperson
o Männlich
o
o
Tante / Onkel
Andere:
Angaben zu den Eltern / Erziehungsberechtigten / Geschwistern
34. Vorname:
35. Zuname:
36. Straße:
37. PLZ, Ort:
38. Tel. :
39. Mobil:
40. E-Mail-Adresse:
o
41. Geschlecht
o
o
42. Verwandtschaftsverhältnis
o
Weiblich
Männlich
o
o
Mutter / Vater
Pflegeperson
Tante / Onkel
Andere:
Angaben zur / zum gesetzlichen Betreuer/in
43. Gesetzliche Betreuung seit wann:
44. Vorname:
45. Zuname:
46. Straße:
47. PLZ, Ort:
48. Tel.:
49. Mobil:
50. E-Mail-Adresse:
o
o
51. Verwandtschaftsverhältnis
o
o
Mutter / Vater
Pflegeperson
Tante / Onkel
Andere:
Angaben und Wunsch zur Betreuungsart
52. Gewünschte Betreuung
53. Wünsche zum Einsatz
o
Häusliche Einzelbetreuung
o
Freizeit/Ferienbetreuung
o
Integrationsassistenz Schule/ KiTa
o
Hilfen zur Erziehung
o
o
Weiblich
Männlich
o
Egal
Angaben zum Unterstützungsbedarf
54. Krankheiten, Allergien, medizinische Befunde:
55. Diagnose / Art der Behinderung:
Alter:
56. Ausprägung der Behinderung (Persönlichkeit, soziales Verhalten, etc.):
57. Medikamente (Vergabe von Notfallmedikamenten während der Betreuung nur in Absprache mit uns und nur mit
entsprechender ärztlicher Einweisung und schriftlicher, ärztlicher Verordnung)
58. Kommunikation:
Unterstützungsbedarf Kommunikation
59. Ernährung:
Unterstützungsbedarf Ernährung:
60. Mobilität:
Unterstützungsbedarf Mobilität:
61. Beschäftigung:
Unterstützungsbedarf Beschäftigung:
62. Ressourcen:
64. Als Sorgeberechtigter oder gesetzlicher Betreuer bin ich damit einverstanden, dass sich der Teilnehmer auch ohne
Aufsichtsperson bewegen kann.
 ja
 nein
65. Als Sorgeberechtigter oder gesetzlicher Betreuer erkläre ich mich damit einverstanden, dass der Teilnehmer unter
Aufsicht in einer öffentlichen Badeanstalt oder an Stellen, an denen das Baden zulässig ist, baden darf.
 ja
Der Teilnehmer ist:
 Nichtschwimmer
 nein
 hat Seepferdchen
66. Als Sorgeberechtigter oder gesetzlicher Betreuer bin ich damit einverstanden, dass der Teilnehmer bei
entsprechenden Freizeitangeboten am Reiten teilnimmt.
 ja
 nein
67. Als Sorgeberechtigter oder gesetzlicher Betreuer bin ich damit einverstanden, dass der volljährige Teilnehmer
maßvoll Alkohol genießt. Dabei bestehen keine medikamentösen oder sonstigen Unverträglichkeiten gegen Alkohol.
 ja
 nein
68. Als Sorgeberechtigter oder gesetzlicher Betreuer bin ich damit einverstanden, dass der volljährige Teilnehmer raucht.
 ja
 nein
69. Als Sorgeberechtigter oder gesetzliche Betreuer erkläre ich mich damit einverstanden, dass während der Betreuung /
Freizeit Fotoaufnahmen des Teilnehmers gemacht werden dürfen, die evtl. in Veröffentlichungen Verwendung finde.
 ja
 nein
70. Anmerkungen, Wünsche, Sonstiges:
Formalien
71. Rechnungsadresse:
72. Abtretungserklärung
o
Liegt vor
o Liegt nicht vor
o
Ausgehändigt
73. Biografiebogen
o
Liegt vor
o Liegt nicht vor
o
Ausgehändigt
74. Informationsmaterial
o
Ausgehändigt
Runder Tisch Marxloh e.V.
Soziale Dienste
An der Paulskirche 3
47169 Duisburg
Tel.: 0203 93478344
[email protected]

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