- Granulox

Freiwillige Patienten-Einverständniserklärung
IHRE PERSÖNLICHEN DATEN
Name: ....................................................................... Vorname: ..............................................................
Geburtsdatum: ..................................................
Straße:.......................................................................................................................................................
PLZ, Ort: ....................................................................................................................................................
Krankenkasse: .......................................... .Versichertennummer: ...........................................................
1. Einverständniserklärung zur
Lieferung durch die SastoMed GmbH
2. Einverständniserklärung zur
Weitergabe der persönlichen Daten
Wir möchten Sie darüber informieren, dass
Sie gemäß §2 Abs. 3 des Sozialgesetzbuchs V
die freie Wahl des Leistungserbringers haben.
Dies bedeutet, dass Ihnen niemand vorschreiben darf, wo Sie die von Ihrem Arzt
ausgestellte Verordnung (Rezept) einlösen.
Die SastoMed GmbH braucht zur Abrechnung
mit Ihrer Krankenkasse das Rezept im Original.
Die Abrechnung der gesetzlich vorgeschriebenen Rezeptgebühr (wie gewohnt) und
etwaiger Zuzahlungen zu Verbandmitteln erfolgt aus organisatorischen Gründen über das
Apothekenabrechnungszentrum AvP Hünxe
GmbH und die PrivatCard AG. Die Mitarbeiter
der genannten Firmen unterliegen den strengen Bestimmungen der Schweigepflicht und
des Datenschutzes.
Daher möchten wir Sie bitten, dass Sie die
unten stehende Erklärung lesen und (sofern
Sie mit dieser einverstanden sind) unterschreiben.
Danach wird das Rezept direkt an uns
gesendet und wir werden Sie umgehend mit
den verordneten Verbandmitteln versorgen.
Bitte beachten Sie, dass die Lieferzeit in
Einzelfällen bis zu 3 Tage in Anspruch nehmen
kann.
Hiermit bestätige ich, dass ich die oben
stehende Belehrung gelesen und verstanden
habe. Ich erkläre mich ausdrücklich damit
einverstanden, dass meine Verordnung über
das Medizin Produkt Granulox und ggf.
weitere Produkte:
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direkt an die SastoMed GmbH, Brüsseler Str. 2,
49124 Georgsmarienhütte gesendet wird
und mich die SastoMed GmbH unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelungen mit
den verordneten Verbandmitteln versorgt.
Zu dieser Verfahrensweise ist Ihr Einverständnis erforderlich. Sie sind zur Abgabe der
Einwilligungserklärung nicht verpflichtet.
Hiermit bestätige ich, dass ich die oben
stehende Belehrung gelesen und verstanden
habe. Ich erkläre mich ausdrücklich damit
einverstanden, dass die SastoMed GmbH,
Brüsseler Straße 2, 49124 Georgsmarienhütte,
die mich betreffenden Verordnungsdaten
zum Zweck der Abrechnung mit meinem
Leistungsträger und zur Rechnungslegung
der gesetzlichen Zuzahlung an mich, an das
private Abrechnungszentrum AvP Hünxe,
Hauptstraße 10, 46569 Hünxe und an die
PrivatCard AG, Mörsenbroicher Weg 200,
40470 Düsseldorf übermittelt.
OrtDatum
Unterschrift

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