AUFKLÄRUNGSBOGEN INTRALIPOTHERAPIE Die Intralipotherapie mit der Substanz Aqualyx ist zur Reduzierung von kleinen umschriebenen Fettdepots geeignet, die nicht durch eine Umstellung der Ernährung oder vermehrte Bewegung reduziert werden können. Die Intralipotherapie dient keinesfalls der Gewichtsreduktion, sie kann nur die Körperkontur verändern. Aqualyx wird dabei direkt in die zu behandelnden Fettdepots injiziert. Eine Anästhesie ist in der Regel nicht notwendig. Die Anzahl der Behandlungen beträgt je nach Körperregion mindestens 2 Sitzungen. Die Intralipotherapie ist eine weltweit eingeführte Behandlung. Sie wird von erfahrenen und geschulten Spezialisten durchgeführt; dennoch kann eine Gewähr für den zu erwartenden Erfolg naturgemäß nicht gegeben werden. Man hat mich über alternative Behandlungsformen wie eine diätetische Maßnahme, Fitnesstraining oder eine operative Korrektur (z.B. Fettabsaugung) informiert und ich habe zur Kenntnis genommen, dass andere Behandlungsarten oder das Unterlassen einer Behandlung, meine alternativen Entscheidungsmöglichkeiten sind. Keine davon möchte ich anwenden oder anwenden lassen. Mir wurde erklärt, dass jeder medizinische Eingriff gewisse Risiken und Nebenwirkungen birgt und dass die im Folgenden aufgeführten Risiken und Nebenwirkungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit haben: Erwartete Nebenwirkungen: Schwellung und Überwärmung der Injektionsstelle, Hämatome (Bluterguss), Druckempfindlichkeit, Schmerzen im Behandlungsbereich, Juckreiz. Mögliche Nebenwirkungen: Rötungen, die auch andauernd sein können, Knotenbildung, die auch dauerhaft bleiben kann, Dellen durch ungleichmäßige Fettreduktion, vegetative Störungen wie kurzzeitige Kreislaufschwäche (bitte nach Eingriff viel trinken), vermehrte Schweißbildung, Übelkeit, Durchfälle (selten), Zwischenblutung (bei Frauen), allergische Reaktionen (sehr selten) wie Nesselsucht, Asthma bronchiale, Schocksymptomatik, Hyperpigmentierungen. Allgemeines Risiko einer Injektion: Nervenschäden, die evtl. dauerhaft sein können, Infektion mit anschließender Narbenbildung, z.B. Spritzenabszess. Ich hatte ausreichend Zeit, meine Entscheidung zu treffen. Ich habe die Möglichkeit gehabt, alle die in diesem Aufklärungsbogen beschriebenen Inhalte mit einem Behandler zu besprechen. Aufgrund des Aufklärungsgespräches erkläre ich mich bereit, die Intralipotherapie mit Aqualyx durchführen zu lassen. Ich habe keine weiteren Fragen mehr. Ich bin darüber informiert, dass in den nächsten 12 Stunden nach der Anwendung keine Kosmetika auf die behandelten Hautpartien aufgetragen werden dürfen und das die Exposition gegenüber direkter Wärmequellen in den Tagen nach der Behandlung zu vermeiden ist (z.B. direktes Sonnenbaden, Solarium, Sauna). Zwei Wochen vor der Behandlung setzen Sie bitte alle blutverdünnenden Arzneimittel (z.B. Aspirin, Markumar) ab. Ich bestätige, dass ich die Bezeichnungen und Wörter der obigen Ausführungen zur Behandlung sowie die Erklärungen dazu gelesen und vollständig verstanden habe. Ich hatte die Gelegenheit jede Frage zur vorgeschlagenen Behandlung zu stellen. Ich bestätige, dass ich die deutsche Sprache in Wort und Schrift beherrsche. Mir wurde erklärt, dass ein kosmetisches Verfahren gewisse Risiken birgt und in diesem Fall die genannten Risiken eingeschlossen, aber nicht auf diese begrenzt sind. Eine Absage des Behandlungstermins ist bis max. 24 Stunden vor dem Behandlungstermin kostenlos möglich. Bei Nichteinhaltung bzw. nicht frühzeitiger Absage des vereinbarten Behandlungstermins erfolgt eine 100%ige Berechnung der versäumten Behandlung. Datum: Unterschrift des Kunden: