beilage zum antrag auf beurlaubung bestätigung des

Matrikelnummer
Johannes Kepler Universität Linz
Zulassungsservice
Altenberger Straße 69
4040 LINZ
AUSTRIA
BEILAGE ZUM ANTRAG AUF BEURLAUBUNG
für das Wintersemester 2016/17
Grund:
Schwangerschaft
Krankheit
□
□
BESTÄTIGUNG DES FACHARZTES/DER FACHÄRZTIN
Ich bestätige, dass meine Patientin/mein Patient
Familienname
Vorname(n)
□ Männlich
Geschlecht
□ Weiblich
Geburtsdatum
□ durch die eingetretene Schwangerschaft
□ durch die von mir diagnostizierte Erkrankung
aus heutiger Sicht für mehr als zwei Monate im Wintersemester 2016/17 (Anfang Oktober bis Ende
Jänner) am Studium gehindert sein wird.
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel
des Facharztes/der Fachärztin

Download Report