Zytostatika-Ausschreibung: Mär und Wirklichkeit

Stand: 6. September 2016
Zytostatika-Ausschreibung: Mär und Wirklichkeit
Inhalt
Vorbemerkung1
Die Mär von massenhaften Problemen. Die Wirklichkeit zum Stand der Umsetzung.
2
Die Mär von der Apotheke um die Ecke. Die Wirklichkeit der Versorgungssituation
mit und ohne Ausschreibung.
3
Die Mär vom Spardiktat. Die Wirklichkeit über die AOK-Ausschreibung.
6
Die Wirklichkeit bei den Einsparpotenzialen.
7
AOK-Bundesverband
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Rosenthaler Straße 31
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Herausgeber: AOK-Bundesverband, Rosenthaler Straße 31, 10178 Berlin,
verantwortlich: Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender
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Stand: 6. September 2016
Vorbemerkung
Seit Jahren werden die außerordentlichen Gewinnspannen von Apothekern thematisiert,
die Krebsmedikamente (Zytostatika) in Arztpraxen liefern. Die Apotheken kaufen die
Medikamente zum Teil erheblich preiswerter ein als sie dies mit den Kassen abrechnen.
Immer wieder gab es Skandale um Abrechnungsbetrug bei diesen Apotheken und unzulässige finanzielle Absprachen zwischen Apothekern und Ärzten. Um diese Missstände
zu beheben und diese Gewinnspannen für die Versichertengemeinschaft zu erschließen, hat der Gesetzgeber bereits 2009 Regelungen verändert, die diesen Missstand
beseitigen sollten. Hiervon machen die AOKs bereits seit längerem Gebrauch, seit 2010
in Berlin und seit 2013 in Hessen. Ohne Qualitätseinbußen für die Versorgung.
Alle Apotheken, die an den AOK-Verträgen zur Zytostatikaversorgung teilnehmen, haben diese Aufgabe auch schon vor der Ausschreibung übernommen. Für die Verträge
werden nur Apotheken ausgewählt, die allesamt für die Versorgung der GKV-Patienten
mit parenteralen Zubereitungen in der Onkologie zugelassen sind. D.h. die AOK-Vertragspartner sind nicht systemfremd. Diese Vertragspartner nun zu diskreditieren, stellt
im Grunde das gesamte System der Kollektivversorgung in Frage.
Die Mär von massenhaften Problemen. Die Wirklichkeit zum Stand der
Umsetzung.
In Berlin gibt es bereits seit 2010 Zytostatika-Ausschreibungen, in Hessen seit 2013.
Aus beiden Bundesländern sind keine Probleme bekannt, die die Versorgung der Patienten gefährden. Auch aus Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg gibt es keine
entsprechenden Meldungen. Längere Wartezeiten für AOK-Patienten sind die seltene
Ausnahme.
Der Umsetzungsstand bei der AOK Hessen
– Befragung der Vertragspartner zum Umsetzungsstand mit den 68 Onkologen in der
32. Kalenderwoche 2016: In über 95 Prozent der Fälle läuft die Versorgung für beide
Seiten positiv. Nur in drei Fällen existieren derzeit noch Missverständnisse und Störquellen zwischen Apotheke und Arztpraxis, die aber derzeit geklärt werden. So gibt es
beispielsweise unterschiedliche Auffassungen hinsichtlich der Haltbarkeit bestimmter
Zytostatikazubereitungen.
Der Umsetzungsstand bei der AOK Nordost
– In der Mehrzahl der Fälle hat durch die Verträge kein Wechsel der Lieferapotheke
stattgefunden. Darüber hinaus wurde in vielen Losen die Versorgung durch die Verträge näher an die Ärzte herangeholt. Wo Praxen früher teilweise aus weiten Entfernungen
beliefert wurden, wird jetzt aus der Region geliefert. den Losen, in denen die Entfernung
zu den neuen Lieferapotheken als grenzwertig betrachtet werden könnte, hat die AOK
Nordost im Vorfeld der Vertragsschließung um umfassende Aufklärung gebeten und
wurde nachvollziehbar versichert, dass die sogenannte Ad-hoc-Belieferung verlässlich
umgesetzt werden kann.
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verantwortlich: Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender
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Der Umsetzungsstand bei der AOK Rheinland/Hamburg
– Für zwei Losgebiete (Duisburg/Hilden und Krefeld) haben sich die nach der Ausschreibung
versorgenden Apotheken dazu entschlossen, den zugrundeliegenden Vertrag zu kündigen.
Dieser Kündigung hat die AOK schriftlich widersprochen. Die Hintergründe und der weitere
Umgang mit der Kündigung werden derzeit geprüft. Zur Sicherstellung der Versorgung ihrer
Versicherten hat sich die AOK Rheinland/Hamburg deshalb entschlossen, dass die onkologischen Praxen in den beiden Losgebieten die erforderlichen onkologischen Zubereitungen für
ihre Patienten ab sofort über eine Apotheke ihrer Wahl beziehen können. Die onkologischen
Praxen wurden bereits entsprechend unterrichtet.
– In diesem Zusammenhang ist die Vorgehensweise einzelner onkologischer Arztpraxen, die
mit Vertragsstart zum 01.08.2016 die AOK-versicherten Patienten auf eine sogenannte Adhoc-Versorgung umgestellt haben, weder medizinisch noch sachlich nachvollziehbar. Diese
Praxen begründen die Umstellung in der Versorgung mit der Befürchtung vor Kostenbelastungen für sogenannte Verwürfe. Diese Befürchtung ist unbegründet, denn die geschlossenen
Verträge sehen vor, dass dieses Risiko nicht auf Seiten des Arztes liegt. Selbstverständlich
wird ein Arzt für in Auftrag gegebene Rezepturen nicht in Haftung genommen, wenn der Patient zum Beispiel seinen Termin vergisst oder aber eine Therapie wegen des Zustandes des
Patienten am Behandlungstag nicht möglich ist.
– Die AOK Rheinland/Hamburg hat am 29. Juli 2016 der Hamburger Elb-Apotheke und seinem
Geschäftsführer den Vertrag zur Versorgung mit Zytostatika im Hamburger Norden - und damit
vor Inkrafttreten - aufgrund aktueller Erkenntnisse gekündigt. Die Hamburger Staatsanwaltschaft ermittelt gegen den Apotheker. In einem Ausschreibungsverfahren zur Versorgung von
Patienten mit Zytostatika hatte die Elb-Apotheke, als eine von insgesamt drei Apotheken in
Hamburg, einen Zuschlag erhalten. Der Versorgungsauftrag wäre zum 1. August 2016 gestartet. Die Versorgung der Patienten im Hamburger Norden mit den entsprechenden Krebsmedikamenten ist weiterhin gesichert.
Die Mär von der Apotheke um die Ecke. Die Wirklichkeit der Versorgungssituation
mit und ohne Ausschreibung.
Ohne Ausschreibung (Kollektivversorgung)
– Intransparenz der Lieferwege: Der Kollektivvertrag regelt die Konditionen für Belieferung
und Abrechnung. Es gilt: Wer kann, der darf. Hersteller und abgebende Apotheke müssen
eine entsprechende Betriebs- bzw. Herstellungserlaubnis besitzen. Apotheken haben die
Möglichkeit, sich aufgrund § 11(3) Apothekengesetz von einer anderen Apotheke mit Zytostatika-Zubereitungen beliefern zu lassen, die sie dann selbst an die Arztpraxis abgeben.
In diesen Fällen rechnet die belieferte Apotheke diese Zytostatika-Zubereitungen mit den
Krankenkassen ab. Dabei wird der Hersteller nur im zur Verordnung zugehörigen Datensatz
kodiert, auf dem Rezept ist der Hersteller nicht erkennbar. Solange dies der Fall ist und alle
rechtlichen Voraussetzungen eingehalten werden, gibt es nicht die Möglichkeit, die Lieferung
bzw. Zahlung zu unterbinden.
– Gesetzliche Qualitätsvorgaben: Für alle Apotheken gelten die gleichen gesetzlichen
Vorgaben zur Zytostatikaversorgung. Im Gegensatz zur AOK-Ausschreibung gibt es
keine zeitlichen oder räumlichen Vorgaben für eine Ad-hoc-Belieferung oder einen Notfallplan für den Fall, dass die vorgesehene Herstellung nicht klappt. In der Kollektivversorgung müssen Ärzte sich ggf. selbst absichern oder die Therapien umplanen. Beides
führt zu erheblichen Aufwänden, Verzögerungen und Versorgungsverschlechterungen.
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– Korruption: Der Zytostatika-Markt ist sehr anfällig für Korruption (siehe Beiträge von
Panorama im Februar und März 2016, Die Krebs-Mafia). Der Zugang zum Markt ist für
neue Anbieter sehr schwierig. Wirtschaftlichkeitsreserven kommen nicht der Versichertengemeinschaft zu Gute.
– Nicht immer die Apotheke um die Ecke: Das Wahlrecht zur Belieferung wird ausschließlich vom Arzt ausgeübt, er sucht sich die Apotheke nach eigenem Belieben aus.
Dabei bleibt es ihm überlassen, ob er eine oder mehrere Apotheken wählt oder ob er die
nächstgelegene oder eine weit(er) entfernte wählt. Eine AOK-Analyse der Versorgungsbeziehungen zwischen Arztpraxis und zuliefernder Apotheke hatte ergeben, dass vor
Umsetzung der Ausschreibung oftmals nicht die nächstgelegene Apotheke als Vertragspartner vom Arzt gewählt wurde. Da zeigt, dass eine Versorgung mit herzustellenden
Zubereitungen grundsätzlich auch über größere Distanzen möglich ist.
– Professionalisierung: Seit Jahren verlagert sich die Zytostatika-Herstellung hin zu
Herstellerbetrieben (diese sind oftmals apothekeneigene Ausgründungen). Das hat wirtschaftliche, ökologische und qualitative Vorteile (z.B. Abnahme der Verwürfe und damit
auch der zu entsorgenden Materialien, Optimierung von Arbeitseinsatz und Transportlogistik, Qualitätssteigerung durch Umsetzung der höheren Anforderungen, aber auch
durch verstärkte Routine und Erfahrungen).
Mit Ausschreibung (Selektivversorgung)
– Stabilität für die Patienten: Für den Patienten ändert sich nichts an seiner qualitativ
hochwertigen Versorgung! Die Ausschreibung betrifft nur die Bezugswege zwischen
Arzt und Apotheker. Der Protest einzelner Praxen ist auch damit zu erklären, dass die
bisherigen Abläufe in gewissem Rahmen angepasst werden müssen. Wenige Arztpraxen
tragen dies nun auf dem Rücken der AOK-Patienten aus.
– Transparenz: Aus den im Kollektivvertrag zugelassenen Apotheken ermittelt die AOK
nach transparenten Kriterien einzelne Apotheken. Nicht der Arzt entscheidet über den
Belieferungspartner, sondern ein transparentes Ausschreibungsverfahren. Im Rahmen
der Ausschreibung wird vor dem Vertragsbeginn und der Lieferung außerdem transparent, welche Apotheke selber herstellt bzw. an welcher Stelle sie zukauft.
– Weniger Korruption: Die Korruption von Ärzten durch Hersteller/Apotheken wird
durch das hohe Maß an Transparenz verhindert bzw. erschwert.
– Preistransparenz: Im Ergebnis führt die Ausschreibung zu mehr Transparenz über die
tatsächlichen Marktpreise sowie zu erheblichen Einsparungen für die Krankenkassen
und damit für die Versicherten (denn es gibt eine große Diskrepanz zwischen offiziellen
und realen Einkaufspreisen). Dies betrifft die Zytostatikazubereitungen als einen von
wenigen Bereichen, da nur dort nach der Arzneimittelpreisverordnung Verhandlungsspielräume zwischen Pharmaunternehmen und Apotheken zugelassen sind.
– Hochwertige Versorgung: Im Rahmen der Ausschreibung der Zytostatika-Zubereitungen werden strenge Qualitätskriterien abgefragt und vom Bieter bestätigt. Diese
Bestätigungen liegen den Krankenkassen in der Regelversorgung nicht vor. Ergänzend
zu den Qualitätskriterien der Kollektivversorgung gelten für die AOK-Ausschreibung
einzelne weitere Regelungen wie bspw. Vorgaben zur Ad-hoc-Belieferung oder dem
Vorrätighalten eines Notfallplans.
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verantwortlich: Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender
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– Nähe: Die AOK hat bewusst die Versorgung an öffentliche Apotheken vergeben und
auch nahezu flächendeckend regionale Apotheken im Vertrag. Durch standardisierte
Regelungen zur Ad-hoc-Belieferung wird die regionale Nähe zwischen Arzt und beliefernder Apotheke im Rahmen der AOK-Ausschreibung sogar gestärkt im Vergleich zur
Kollektivversorgung. Die AOK zerschlägt keine Versorgungsstrukturen. Alle Apotheken
können sich an den Ausschreibungen beteiligen. In vielen Fällen werden die Praxen wie
bisher von Apotheken aus der Region beliefert. Apotheken mit einer eigenen effizienten
Herstellung können sich an der Ausschreibung sehr erfolgreich beteiligen.
– Planungssicherheit für die Apotheker: Im Rahmen der Ausschreibung erhalten die
Apotheker Planungssicherheit, wie viele Patienten sie versorgen und sind nicht mehr von
den persönlichen Entscheidungen des Arztes abhängig.
Zur räumlichen Nähe
AOK Hessen
– Durchschnittliche Fahrzeit 30 min (Spanne 0 bis 52 min).
– Vor der Ausschreibung lagen die Fahrzeiten bei etwa 77 min.
AOK Nordost in Berlin
– Durchschnittliche Fahrzeiten
• 2010: 23 min (Spanne 6 bis 47 min)
• 2011: 15 min ( Spanne 1 bis 31 min)
• 2013: 15 min (Spanne 1 bis 48 min)
• 2015: 17 min (Spanne 1 bis 41 min)
– In Berlin war vor der Ausschreibung in 70 Prozent der Fälle die beliefernde Apotheke
nicht die nächstgelegene. Einige Berliner Praxen wurden über weite Entfernungen beliefert (z.B. aus Stuttgart).
AOK Nordost in Mecklenburg Vorpommern
– 46 Arztpraxen (ohne die Uni Greifswald) werden beliefert. Davon 29 mit gleicher räumlicher Nähe (bei 27 der 29 Praxen blieb auch die Lieferapotheke gleich). Das sind 63
Prozent.
– Weitere 11 Praxen werden jetzt von Apotheken beliefert, die näher sind, das entspricht
24 Prozent.
– Nochmal 6 Praxen werden von Apotheken mit weiterer Entfernung als zuvor beliefert;
das sind 13 Prozent (davon haben die weiteren Entfernungen eine Spanne von plus 10
km bis zu 38 km mehr als vor der Ausschreibung).
– Das bedeutet: Bei 87 Prozent der Arztpraxen ist die Entfernung zur Lieferapotheke
gleich geblieben oder hat sich sogar (z.T. deutlich) reduziert.
AOK Rheinland/Hamburg
– Vor der Ausschreibung waren fast ein Fünftel aller die regionalen Ärzte versorgenden
Apotheken außerhalb des Versorgungsgebiets, zum Teil mit erheblichen Distanzen zwischen Arztpraxis und Apotheke von bis zu 500 Kilometern.
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– Dabei hat die umsatzstärkste versorgende Apotheke für die Region Nordrhein ihren
Sitz in Hamburg. Analoges gilt für die anderen Ausschreibungsgebiete: auch dort werden Arztpraxen z. T. aus erheblichen Entfernungen beliefert.
Die Mär vom Spardiktat. Die Wirklichkeit über die AOK-Ausschreibung.
– Es gibt kein Spardiktat: Einsparpotenziale für die Kassen entstehen in keinem Fall
zu Lasten der Qualität. Die Qualitätsanforderungen bei der Herstellung sind sowohl in
der Regelversorgung als auch unter Ausschreibungsbedingungen vom Gesetzgeber
einheitlich vorgegeben. Diese Anforderungen sind in den letzten Jahren deutlich gestärkt worden. Im Rahmen der Ausschreibung wird die Einhaltung der Qualitätsstandards abweichend von der Regelversorgung durch die AOK geprüft. Ein wichtiges
Ziel der Ausschreibung ist vielmehr die vorhandenen Wirtschaftlichkeitspotenziale nun
zu Gunsten der Versichertengemeinschaft bei den Kassen zu realisieren. Nicht nur im
Gesundheitswesen gilt, dass höchste Produktqualität nicht nur unter Höchstpreisen
erreicht werden kann. Darüber hinaus sichern die Zytostatika-Ausschreibungen der
AOKs die hohe Qualität der Versorgung für die Patienten und schaffen gleichzeitig Planungssicherheit für die Apotheken vor Ort.
– Das Vergaberecht schreibt ein europaweites Vergabeverfahren der ZytostatikaVersorgung vor. Im Rahmen der Ausschreibung hat die AOK Bedingungen formuliert,
die eine qualitativ hochwertige Arzneimittelversorgung sicherstellen.
– Sicherung der Anbietervielfalt: Mit der sogenannten Loslimitierung (Beschränkung
der maximalen Anzahl der Zuschläge einer Apotheke im Rahmen einer Ausschreibung
auf vier) wird gewährleistet, dass auch im Rahmen der Ausschreibung durch eine Einzelkasse die Vielfalt an Anbietern vor Ort erhalten bleibt, so dass eine Einengung des
Angebotes für die Zukunft vermieden wird.
– Nähe: Auch die wohnortnahe Versorgung für die Patienten bleibt unverändert. Der
behandelnde Onkologe ist wie immer in seinen Praxisräumen für die Patienten da. Über
die Vorgabe, dass in medizinisch begründeten Fällen eine Belieferung „ad hoc“ (d.h. in
der Regel innerhalb von 45 Minuten) möglich sein muss, wird die regionale Versorgung
vor Ort gestärkt. Ohne Ausschreibungen ist es keine Seltenheit, dass Rezepturen von
Praxen über sehr weite Entfernungen bezogen werden.
– Kleinräumige Versorgung: 79 Gebietslose bei den drei AOKs.
– Eine Analyse der Versorgungsprozesse hat gezeigt, dass auch vor der jüngsten Ausschreibung in allen Versorgungsgebieten nicht jede Arztpraxis nur mit einer zuliefernden
Apotheke kooperiert hat. Vielmehr gab es auch hier einzelne Praxen, die mit bis zu drei
zuliefernden Apotheken parallel kooperiert haben. Dementsprechend ist davon auszugehen, dass auch bei bestehenden Versorgungsverträgen verschiedener Krankenkassen die Implementierung in der Praxis umsetzbar bleibt.
– Hohe Versorgungsqualität: Die Vertragspartner der AOK-Ausschreibung müssen
einen Ansprechpartner benennen, der bei ihnen sowohl für die Krankenkasse als auch
für die Arztpraxen als Ansprechpartner zur Verfügung steht. Ebenso ist ein „Notfallplan“
vorrätig zu halten, wer im Falle eines absehbaren bzw. vorübergehenden Lieferausfalls
die Versorgung sach- und zeitgerecht übernimmt. In einer Eigenerklärung versichert der
Apotheke die Rechtmäßigkeit seiner Angaben und Zuverlässigkeit.
– Die Vertragslaufzeit beträgt ein bis zwei Jahre (ein Jahr plus Verlängerungsoption). Es
gibt kurze Vorlaufzeiten, wobei für genügend Vorbereitungszeit gesorgt ist.
– Die Ausschreibungskonzeption wird fortlaufend überprüft und optimiert.
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verantwortlich: Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender
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Die Wirklichkeit bei den Einsparpotenzialen.
Grundsätzlich gibt es drei Bereiche, in denen Apotheker bei der Zytostatikazubereitung
Einsparungen erzielen können:
– Wirkstoffeinkauf
– Reduzierung des Verwurfs einer angebrochenen Packung, die nicht mehr für eine andere Zubereitung verwendet werden konnte
– Arbeitspreis (Herstellungspauschale des Apothekers für die Zubereitung)
Der Unterschied zwischen Selektiv- und Kollektivvertrag liegt in folgenden Punkten:
– Planungssicherheit für die Vertragsapotheke: durch den Selektivvertrag hat die
Vertragsapotheke Planungssicherheit, denn im Kollektivvertrag kann ein Arzt die
Vertragsapotheke einfach wechseln. Das spiegelt sich in der Kalkulation des Apothekers wider.
– Empfänger der Einsparungen: beim Selektivvertrag profitieren die Krankenkasse
(und damit der Versicherte) wesentlich stärker von Einsparungen, beim Kollektivvertrag verbleiben die Gelder als unternehmerischer Gewinn bei der Apotheke. Dabei
liegt das Einsparpotenzial beim Selektiv- gegenüber dem Kollektivvertrag nach den
Erfahrungen aus den Ausschreibungen deutlich im zweistelligen Bereich.
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