委任状

委 任 状
住
所
氏
名
生年月日
上記の者を代理人と定め、 平成 28 年台風 10 号災害
によるり災証明書の申請及
び受領に関する権限を委任します。
平成
年
月
日
(委任者) 住
所
氏
名
生年月日
㊞