登 録 票 ↓スタッフ記入欄 登録年月日 H 年 月 日 登録No 血液型 フリガナ 男 ・ 女 氏 名 現在の年齢 愛 称 歳 か月 生年月日 H 年 月 日 通園・通学校名 クラス名 〃 住所 電話番号 （〒 - ） 住 所 RH 型 + ・ － 電話番号 都 ・ 県 フリガナ フリガナ 母 親 父 親 携 帯 携 帯 e-mail e-mail 勤務先名 勤務先名 電話番号 電話番号 住 所 住 所 家族構成（同居） 祖父 ・ 祖母 ・ 兄姉（ ）人 ・弟妹（ ）人 ・その他（ ） 名前 お迎えの方 続柄 電話番号 住所 ① ② 予防接種 （定期接種） 予防接種 （任意接種） ・ヒブ（１／２／３／４ ）・肺炎球菌（１／２／３／４） ・四種混合（１／２／３／４ ） または ｛三種混合（１／２／３／４ ） 、ポリオ（１／２／３／４ ） ｝ ・BCG ・MR （１／２）・水痘（１／２ ）・日本脳炎（１／２／３） ・B型肝炎（１／２／３）・ロタ（１／２／３）・おたふくかぜ（１／２） ・インフルエンザ（H 年１／２、H 年１／２）・その他（ ） 医院名 電話番号 住所 かかりつけ医 ① ② 感染症歴 既往歴 はしか ・ 風疹 ・ みずぼうそう ・ おたふくかぜ ・ 百日咳 ・ B型肝炎 その他（ ） 病名 診断日 ① 入院・通院先名 ② ③ 常用薬 アレルギー 熱性痙攣 処方医院（ ） 食 物 牛乳 ・ 卵黄 ・ 卵白 ・ 大豆 ・ 麦 ・ その他（ ） ハウスダスト ・ ダニ ・ スギ ・ ヒノキ ・ その他（ ） 薬 （ ） あり ・ なし 回数（ ）回 ・ 初回発作（ 歳 ヶ月） ・ 最終（ 歳 ヶ月） 脳波検査（ あり ・ なし ） 今後の予防（ 指示あり ・ なし ） 指示内容： 出生・出産 発 達 出生時体重( )g 在胎週数( )週 分娩(自然 ・ 帝切 ・ その他 ) 頚すわり ( ヶ月) 寝返り ( ヶ月) おすわり ( ヶ月) はいはい ( ヶ月) つかまり立ち ( ヶ月) 伝い歩き ( ヶ月) 一人歩き ( ヶ月) 授乳内容 授乳量 人工ミルク（商品名： ）・ 母乳 ・ 混合 １回 ml 回（ ・ ・ ）時ごろ 離乳食開始時期 （ ）か月ごろ 離乳食内容 食事 初期 ・ 中期 ・ 後期 ・ 完了 離乳食回数 １日（ ）回 食事回数 １日 回 （ ・ ・ ）時ごろ 食事道具 箸 ・ スプーン ・ フォーク ・ 手 食事方法 食事量 多い ・ 普通 ・ 少ない 自分で食べられる ・ 一人で食べようとする ・ 食べさせる おやつ １日 回 （ ・ ）時ごろ（ 定時 ・ 欲しがる時 ） 好き嫌い 排尿 排泄 排便 おねしょ 睡眠 １日 回（ 時間おき） 一人で出来る・まだ出来ない ／ 知らせる・知らせる時もある・まだ知らせない １日 回（ 時間おき） 一人で出来る・まだ出来ない ／ 知らせる・知らせる時もある・まだ知らせない しない・時々する・よくする おむつ 一日中・寝る時のみ・しない 就寝 時 分ごろ ～ 起床 時 分ごろ 昼寝 １日 回（ 時間） 寝かせ方 寝つき 良い ・ 普通 ・ 悪い 一人寝 ・ 添い寝 （おしゃぶり・ぬいぐるみ・タオル・母親の身体の一部） 着られる ・ 手伝えば着られる ・ 着られない ・ 着ようとしない 衣服着脱 脱げる ・ 手伝えば脱げる ・ 脱げない ・ 脱ごうとしない ボタンを掛けられる ・ ボタンを掛けられない 友達（ いる ・ いない ） 生活習慣 遊び 家での遊び相手（ 大人 ・ 一人遊び ・ 兄弟姉妹 ） 好きな遊び（ ） お気に入りのおもちゃ（ ） 薬 家庭での教育方針 保育上注意すべき点 その他 言葉 ちゃんと話せる ・ 赤ちゃん言葉 ・ その他（ ） 性格 素直 ・ 強情 ・ 甘えん坊 ・ 恐がり ・ 社交的 ・ 内気 ・ 寂しがりや 形状 シロップ ・ 粉 ・ 錠剤 ・ カプセル 方法 一人で飲める ・ 飲ませる ・ その他（ ） 道具 コップ ・ スポイト ・ スプーン ・ 乳首 ・ その他（ ） 内容 溶かす（ ） ・ 粉のまま ・ その他（ ）
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