世田谷区病児・病後児保育児童票 ※年度の初回利用時にご記入ください。（感染症・予防接種・電話番号など内容に変更のあった時は、利用時にその旨お 伝えください。 登録番号 － フリガナ 氏名 生年月日 年 月 日 生 愛称 年度内 初回利用日 年 月 日 住所 〒 電話番号 保育施設名 氏名 母親 内線 分 室までの所要時間 勤務先名 氏名 内線 勤務先℡ 勤務先から利用する病後児保育 携帯℡ 計 月 勤務先から利用する病後児保育 フリガナ 家族構成 年 勤務先℡ 携帯℡ 父親 入園日 勤務先名 フリガナ 分 室までの所要時間 人 ： 内訳（ ） 主治医名 ℡ 自然分娩 ・ 出生時体重 出生・出産 発達 分 自宅から病児･病後児保育室までの所要時間 首のすわり 寝返り 帝王切開 ヶ月 ヶ月 ・ その他（ ｇ おすわり はいはい ヶ月 ヶ月 ） 週 妊娠週数 つかまり立ち 伝い歩き 病名 ヶ月 ヶ月 日 一人歩き 年齢 ヶ月 入院 先天性の 1 病気・ 2 既往症 歳 ヶ月 無 ・ 有 歳 ヶ月 無 ・ 有 3 歳 ヶ月 無 ・ 有 予防接種 ツベルクリン反応 ＢＣＧ ポリオ ＤＰＴ ＭＲ 感染症 熱性けいれん 無 ・ 薬 環境 はしか ふうしん みずぼうそう 一期（１・２・３）・追加 １回 ・ ２回 はしか みずぼうそう おたふく ふうしん 食物 アレルギー 未・－・±・＋ 未 ・ 済 未・１回・２回 未 ･ 済 未 ･ 済 未 ･ 済 未 ･ 済 有 回数 おたふく その他予防接種 突発性発疹 百日咳 Ｂ型肝炎 その他 回 初回 最後 無・有（ 食事制限の程度（ 無・有（薬品名： 無・有 ダニ・ハウスダスト・動物（ その他（ 歳 歳 未 ･ 済 未 ･ 済 未 ･ 済 未 ･ 済 未 ･ 未 ･ 未 ･ 未 ･ 済 済 済 済 ヶ月 ヶ月 ） ） ） ） ） 裏面にもご記入ください。 内服 ※おうちでの薬の飲 ませ方についても ご記入ください。 常用薬 外用 坐薬 吸入 排便回数 回 便意 知らせる ・ 知らせる時もある ・ 知らせない 回 尿意 知らせる ・ 知らせる時もある ・ 知らせない 排便サイン 排尿回数 排尿サイン 衣服着脱 昼寝 着替えさせる ・ 手伝うと自分で出来る ・ 自分で出来る ： ～ ： 寝かせ方（ 一人寝 ・ 添い寝 ） 規則的 ･ 不規則的 （ 時～ 時まで） 睡眠のくせ 人見知り しない ・ する ・ 激しくする 好きな遊び 生活習慣 好きなおもちゃ 保護者から見た性格 その他配慮事項 食事 食事量 食事方法 食事道具 授乳内容 授乳量 離乳食開始時期 離乳食内容 よく食べる ・ 普通 ・ 食が細い 一人で食べる ・ 一人で食べようとする ・ 食べさせる はし ・ スプーンとフォーク ・ 手 ミルク ・ 母乳 ・ 混合 授乳時間 ｍｌ 回/日 授乳回数 ヵ月～ 回/日 離乳食回数 初期 ・ 中期 ・ 後期 ・ 大人と同じ
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