家 庭 の 状 況 〔０～５歳児共通〕 ・出産 正常・異常（ ） ・出生体重 ・栄養（母乳・人工・混合） ・離乳食（開始 生 ・歯のはえはじめ（ か月） か月・完了 ｇ か月） ・発育（正常・異常） 育 ・入園までの主な育児者（ ） ・歩きはじめ（ か月） か月・しない） ・発語（ か月） 歴 ・ハイハイをしたか（した ・赤ちゃんの時の働きかけ（静かに寝かせていた・よくあやした・普通） ・添い寝（した 父親と・母親と・その他（ ）・しない） ひきつけ・左きき・爪かみ・どもる・転びやすい・指しゃぶり・風邪をひきやすい 本 人 の 状 況 体質的 じんましんができやすい・熱をだしやすい・扁桃腺が腫れやすい 特 脱臼しやすい（部位 徴 ） ・ぜんそく アレルギー（種類 感染症歴 既往歴 ） 与えてはいけない食物（ ） 麻疹（はしか） ・ 水痘（みずぼうそう） ・ 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）・ 百日咳 ・ 風疹 ・ その他（ ） 熱性けいれん 有 ／ 無 最後 才 ヶ月 喘息 有 ／ 無 薬（ 有 ／ 無 ） 喘息様気管支炎 有 ／ 無 薬（ 有 ／ 無 ） アトピー性皮膚炎 有 ／ 無 薬（ 有 ／ 無 ） （これまでに 回） 〔１歳３ヶ月未満児〕 母乳・ミルク（ 食 事 cc. 時間間隔、その他 ） 今までに主に与えた食べ物（ ） 嫌いな食べ物（ ）飲物（コップ・哺乳びん・その他） 睡 眠 午前 時間位 午後 時間位 排 泄 大便 時頃・決まっていない おんぶ・だっこ・その他 トイレ（和式・洋式） 〔１歳３ヶ月～５歳児〕 性 食 睡 情 事 眠 明朗・温順・腕白・泣く・がまんする・几帳面・内気・強情・泣かぬ 量（多い・普通・少ない） 食べかた（ひとりで食べられる・ひとりで食べられない） 時間（早い・普通・遅い） 嫌いなもの（ ） きき手（右・左） 特に食べさせてはいけないもの（ ） 寝つき（よい・わるい） ねぼけ 夜泣き 寝おき（よい・わるい） 昼寝（する・しない） ひとりで寝る 添い寝する 大便（1.ひとりでできる・できない 2.規則的・不規則的 排 泄 小便（1.ひとりでできる・できない 2.近い・遠い 3.下痢症・便秘症） 時間おき） トイレ（和式・洋式） 寝小便（する・しない） おむつをしている・おむつをしていない 清 潔 手洗（一人で洗う・してやる・しない） 歯みがき（する・してやる・しない） 洗面（一人で洗う・してやる・しない） 鼻かみ（かめる・かめない） 着 脱 着る（できる・できない） 脱ぐ（できる・できない） 言 葉 明瞭・不明瞭・赤ちゃん語・どもる・話さない 遊 び 友達 いる（年上・同年・年下） その他（ ） いない（ひとりで遊ぶ・大人と遊ぶ） 家族との 父と遊ぶ（毎日・時々・遊ばない） 母と遊ぶ（毎日・時々・遊ばない） ふれあい その他（ ） 15.02 版 15.02 版
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