家賃ー③
共同生活住居契約家賃額日割計算証明書
平成　年　月　日
佐世保市福祉事務所長　様
事業者名
（契約者名）
代表者名
印
下記の者が、共同生活住居の退去に伴い日割計算額を次のとおり証明いたします。
事業所番号
事業所名
受給者番号
利用者氏名
共同生活住居名
入居日又は
退去日
日割り額
平成　年　月　日に　入居　・　退去　（どちらかに○を）　円
※　日割り額の欄には共益費、光熱水費等を含まない額を記載すること
担当者名
連絡先

共同生活住居契約家賃額契約予定額調書（PDF：59KB）

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