同
意
書
平成
年
月
日
第３９回香住ふるさとまつり
たらいこぎ大会実行委員長 様
保護者
住
所
氏
名
続
柄
㊞
下記の者が、平成２８年７月２３日（土）開催の第３９回香住ふるさと
まつりたらいこぎ大会について、大会実施要綱を承諾のうえ、参加するこ
とに同意します。
記
１
住
所
２
氏
名
３
生年月日
平成
年
月
日生（
歳）