（様式第４号） 番号 ボールペンでご記入ください。 図書館内における複写は、著作権法第３１条で定められて います。 ・同一資料の複数部数の複写は認められていません。 ・著作権のある資料の複写は、著作物の一部分のみが 許されています。 平成 年 月 日 複写利用申込書 下記資料の複写を申込みます。 著作権に関する一切の責任は 申込者が負うものとします。 住所 氏名 複写資料名 複写箇所 複写種別 資料種別 白黒 カラー ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ ﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ ｶﾗｰﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ 図書 雑誌 新聞 ＤＢ 白黒 カラー ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ ﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ ｶﾗｰﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ 図書 雑誌 新聞 ＤＢ 白黒 カラー ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ ﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ ｶﾗｰﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ 図書 雑誌 新聞 ＤＢ 白黒 カラー ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ ﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ ｶﾗｰﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ 図書 雑誌 新聞 ＤＢ 白黒 カラー ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ ﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ ｶﾗｰﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ 図書 雑誌 新聞 ＤＢ 白黒 カラー ﾏｲｸﾛﾌｨﾙﾑ ﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ ｶﾗｰﾌﾟﾘﾝﾄｱｳﾄ 図書 雑誌 新聞 ＤＢ 電子媒体 電子媒体 電子媒体 電子媒体 電子媒体 電子媒体 記載事項は業務以外には使用しません。 コピー（白黒） 備考 プリントアウト（白黒） マイクロフィルム @10円× 枚＝ 円 @30円× 枚＝ 円 @10円× 枚＝ 円 職 員 記 コピー（カラー） 担当 プリントアウト（ｶﾗｰ） 合計 入 @50円× 枚＝ 円 @50円× 枚＝ 円 欄 円
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