別記様式（第2条関係）再就職者から依頼等を受けた場合の届出年月

別記様式（第２条関係）
再就職者から依頼等を受けた場合の届出
年
月
日
福山市公平委員会
委員長
様
地方公務員法（昭和２６年法律第２６１号）第３８条の２第７項の規定に基づき、次の
とおり届け出ます。
１
届出者に関する事項
（ふりがな）
氏名
所
２
属
生年月日
印
年
職
日生（
歳）
名
依頼等をした再就職者に関する事項
（ふりがな）
依頼等が行われた日時
氏名
再就職者が勤務する営利企業等の名称
年
離職時の所属
依頼等の内容
月
日
時
営利企業等における再就職者の地位（役
職）
３
月
離職時の職名

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