入 試 相 談 用　受 験 希 望 者 名 簿
岩倉高等学校
学 科
一般入試
薦
第
一
志
望
入
試
併
願
優
遇
フ
リ
ガ
教
ナ
科
の
学
氏
名
年
評
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国
社
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語
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学
科
楽
備
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英
国
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術 健 育 術 庭 語
）
コース
推
（
記第
録３
一学
覧年
の学
番習
号
席
日
数
特
別
活
動
等
の
記
録
学級活動・生徒会活動・クラブ
指 導 上 参 考 と
部 活 動 ・ 学 校 行 事 ・ そ の 他
な
る
諸 事 項
3
男
2
1
女 参考
3
男
2
1
女 参考
3
男
2
1
女 参考
3
男
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1
女 参考
3
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2
1
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3
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2
1
女 参考
3
男
2
1
女 参考
※第3学年の成績は、成績一覧表調査委員会の正式な調査を経ていないものである。
平成　年　月　日
中 学 校 名
電
話
中学校長名
校長
公印
一般財団法人東京私立中学高等学校協会　入試相談用標準様式（平成29年度入試用）