ＦＡＸ送信先 0225-25-5673 氏 名 連絡先住所 連絡先電話番号 メールアドレス 勤務先 or 学校名 資格 □医師 □歯科医師 □薬剤師 □看護師 □介護福祉士 □ヘルパー（ □介護支援専門員 □社会福祉士 □その他（ ）級 ） 希望日（平日のみ） 第１希望 第２希望 希望内容にチェックをつけてください。（複数可） □訪問診療 □訪問看護 □訪問リハビリ ＊その他、ご希望や問い合わせなどございましたら記入ください。 私は、石巻市立病院（以下、「病院」という。）が行う「在宅医療の現場への同行訪 問」参加申込みするにあたり、以下の事項を順守する。 記 同行訪問により知り得た患者さんの個人情報や病院の秘密に係る事項について、 同行訪問中及び終了後もこれを漏らさない。 □上記の内容に同意します。 ※チェックのない場合は受理できません。 ※同行希望日の２週間前までに、お申込みください。
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