入学検定料払戻願

平成
年
月
入学検定料払戻願
東京工科大学
学長軽部征夫殿
下記の理由により入学検定料の払い戻しをお願いいたします。
記
申請理由
入試区分
志願者氏名
㊞
保護者氏名
㊞
〒
住
－
所
電話
－
－
振込指定銀行
銀
行
銀行・支店名
支店
信用金庫
口座番号（普通）
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
漢字
日
平成２９年１月２０日
記入例
入学検定料払戻願
東京工科大学
学長軽部征夫殿
下記の理由により入学検定料の払い戻しをお願いいたします。
記
申請理由
平成 28 年熊本地震により，住居一部損壊のため。
入試区分
一般入試Ａ日程
志願者氏名
工科
太郎
㊞
保護者氏名
工科
一郎
㊞
〒１９２－０９８２
住
所
東京都八王子市片倉町１４０４－１
電話
０４２－６３７－２０１１
振込指定銀行
銀
行
片倉
銀行・支店名
八王子
支店
信用金庫
口座番号（普通）
８
７
４
２
ﾌﾘｶﾞﾅ
コウカイチロウ
漢字
工科
０
１
３
口座名義人
一郎
※振込指定銀行は，都市銀行，地方銀行および信用金庫（農協等は不可）としてください。口座
番号が６桁以下の場合は，右詰めで記入してください。
※保護者の口座を記入してください（志願者の口座は原則として不可）。
※三菱東京ＵＦＪ銀行，三井住友銀行，りそな銀行，埼玉りそな銀行，近畿大阪銀行以外を振込
指定銀行とした場合は，振込手数料を差し引いた額の払い戻しとなりますのでご了承ください。
※罹災証明書（被災状況を証明する書類。写し可）を同封してください。
＜送付先＞〒192-0982 八王子市片倉町 1404-1 東京工科大学入試・ｱﾄﾞﾐｯｼｮﾝｵﾌｨｽｾﾝﾀｰ

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