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成績開示申請書
申請日 2016 年
月
日
佛教大学長殿
以下のとおり、2016 年度入学試験成績の開示を申請します。
生年月日
フリガナ
年
（西暦）
氏
月
日
名
学籍番号
（受験生）
－
※本学在学生のみ
〒
－
現住所
※マンション名・部屋番号まで正しく記入ください
電話番号
（
）
―
携帯電話
（
）
―
①開示申請入試種別
※開示希望する入試種別を○で囲んでください
公募制推薦入試
・
一般入試Ａ日程
・
一般入試Ｂ日程
②受取方法
※いずれかを○で囲んでください
郵送
・
入学部窓口で受取り
◆提出書類
①成績開示申請書
※正しく記入してください。
②受験票のコピー
※受験票を紛失した場合は、書面にて、開示申請入試種別・受験日・科目・時間
（午前・午後）を記入したものを提出してください（様式任意）
。
③本人であることを証明する書類のコピー
※学生証・パスポート・健康保険証など
④返信用封筒【受取方法が郵送の場合に限り必要】
※392 円分の切手貼付、宛先等明記のうえ提出してください。
※大学記入欄
受付
2016 年
（
処理
月
日
）
2016 年
（
月
）
（
日
）

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