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平成　年　月　日
株式会社クリムト　経理宛
住
所
平成　年　月〆請求内訳
氏名
電話
ＦＡＸ
担当者
工　事　№
クリムト
担当者
現　場　名
金　額（税込）
合　計
受注№の記入のないものについては、支払いが遅れる場合がありますので、
担当者に確認をお願いします。
代表者経理担当者現場主任者現場担当者
月分請求書
株式会社　クリムト　御中
平成
年　月　日
住　所
円
請求合計額
氏　名
工事 №
当社現場担当
預金種別口座番号
施工場所
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
口座名義
請負工事金額
増減工事金額
円
註　1. 出来高査定については現場担当者と打合せの上記入する事。
銀行
振込指定銀行
工事名
工　事　内　容
㊞
％
今月迄の出来高
金
額
円
％
当・普　№
査定出来高
金
額
円
前月迄の支払金額
円
5. 支払日は毎月末。
2. 現場別に作成する事。
6. 安全協力費は、支払額15万円以上で支払額の0.2％を相殺にて徴収します。
3. 追加及変更工事は本体工事と別に請求書を作成する事。
7. 1部提出の事。
4. 毎月20〆とし、当月25日迄提出の事。26日以降到着分は
8. 網掛け部分（査定出来高・差引請求額）は記入しないで下さい。
翌月廻しとする。（25日が土日祝日の場合は、前日・前々日迄とする）
9. 振込指定銀行欄は必ずお書き下さい。
支店
円
担当者
差引請求額
確認印
円

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