児 童 名： 児童生年月日： 保 育 園 名： 病 人 看 護 等 申 立 書 児童 との 続柄 １．病気等の家族名 ２．看護期間 平成 ３．通院・入院の期間 通院 週 年 月 病名等 日から 入院 平成 回 年 月 日～平成 年 月 日 （予定） ４．添 付 書 類 ※該当するものを添付してください。 １．診断書 ２．障害者手帳の写し ３．療育手帳の写し ４．介護保険被保険者証の写し（要介護状態区分が明記されている箇所） （あて先） 十日町市長 上記のとおり相違ないことを申し立てます。 平成 年 月 日 住 所 十日町市 氏 名 ㊞
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