※ 保育所等対応者欄の押印がない場合は無効です。市への連絡事項

～保育所等見学チェック表～
※すべての欄について、記入してください。
記保
見学保育所等名
児童氏名
入護
保育所（園）
欄者
認定こども園
児童年齢
児童生年月日
（平成２８年４月１日時点）
平成　年　月　日
地域型保育施設
見学日
記
入
欄
保
育
所
等
見学同伴者
施設概要の説明
※○印をつけてください。
※説明後　□にチェック　児童と
□　説明済
年　月　日
施設概要の他
父・母・祖父母
・ならし保育について
・実費徴収等について等
※ 保育所等対応者欄の押印がない場合は無効です。
市への連絡事項(保護者記入欄)
※　見学を終えて、特に市に伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。
保育所等対応者
印

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