鈴鹿市徘徊高齢者等安心ネットワーク活動申込書 個人情報取扱い同意書 平成 年 社会福祉法人 鈴鹿市社会福祉協議会 会 長 南 条 和 治 様 別紙活動依頼書を下記の内容で、情報提供することに同意いたします。 ＊同意される項目について、チェックしてください。 □ 安心ネットワークＦＡＸ （登録事業所への情報提供） □ 鈴鹿市メルモニあんしんメール（登録利用者への情報提供） 記 １．申請者（同意者） 住 所 氏 名 電話番号 行方不明者との続柄 ２．行方不明者 住 所 氏 名 電話番号 印 月 日 鈴鹿市徘徊高齢者等安心ネットワーク活動依頼書 依頼日 ： 平成 年 月 日 （ 曜日） □ 鈴鹿市メルモニあんしんメール 利用希望あり 午前 ・ 午後 （ 男 ・ 女 ） 名 生年月日 大正 ・ 昭和 住 鈴鹿市 所 行方不明になった日時 平成 行方不明になった場所 鈴鹿市 年 年 月 日 月 日 （ （ 時 分頃 （ 徒歩 ・ 自転車 で移動） 年月日 （ある場合は右記に記入） 歳） 曜日） 午前 ・ 午後 行方不明のときの状況 過去の徘徊歴 分 ※利用希望の場合は必ずチェックを入れてください。 ふりがな 氏 時 状況 発見場所 Ｈ Ｈ よく行く外出先 本 人 の 特 徴 身 長 頭 髪 cm 位 体 格 眼 鏡 服装（上衣） 服装（下衣） 履き物 所持品 太め ・ 普通 有 ・ ・ やせ型 無 その他本人の特徴 （鈴鹿警察署 生活安全課） ０５９－３８０－０１１０ 発見時の連絡先 （家族） 氏名 連絡先 （注意事項） ・この依頼書については、個人情報が記載されており、その開示にあたってはご家族の同意をいただいて おりますが、本来の目的を逸脱した第三者への開示・利用は禁止します。 ・この依頼書は、社会福祉法人 鈴鹿市社会福祉協議会より配信しています。専用回線を使用しての配信 のため、記載されている FAX 番号等への返信はご遠慮ください。（一斉に情報が配信されます） ・この依頼書についてのお問い合わせは、鈴鹿市社会福祉協議会（059-382-5971）まで お願いします。
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