診療申込書問診票

診療申込書
ふりがな
氏名：
男・女
生年月日：S・H
住所：〒
年
月
日
（
歳
℃
体重
ヶ月）
－
連絡先（日中連絡のつく番号）：
（
）学校・幼稚園・保育園
問診票
来院時体温
.
㎏
１、今日はどのような症状で来院されましたか？
発熱
咳
鼻水
鼻づまり
頭痛
腹痛
のどの痛み
嘔吐
下痢
便秘
痰がらみ
ゼイゼイしている
その他の痛み（
発疹・湿疹
息苦しい
）が痛い
かゆみ（
）がかゆい
けいれん
その他（
）
２、今までに大きな病気、手術を受けたことはありますか？
３、アレルギーの有無について；喘息・花粉症・アトピー性皮膚炎など
今までに食べ物、飲み薬、注射などで発疹が出たり具合が悪くなった事がある方はお書き
ください。
４、ご家族について
年齢、今までにかかった病気、現在かかっている病気、アレルギーなどがある方は
お書きください。
父
歳（
）
母
歳（
）
第一子
歳（
）
第二子
歳（
）
第三子
歳（
）
第四子
歳（
）
その他同居している人（
５、先生に尋ねたい事、伝えたい事があればお書きください。
）

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