別記 第１号様式（第４条関係） 番 年 鹿児島県知事 殿 申請者 平成 月 号 日 住所 氏名 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金交付申請書 平成 年において鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業を実施したいので，下記のとおり補助 金を交付くださるよう，鹿児島県補助金等交付規則第３条及び鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事 業補助金交付要綱第４条第１項の規定により，関係書類を添えて申請します。 記 １ 補助金交付申請額 金 円 ２ 関係書類 (1) 試作・研究開発事業 試作・研究開発実施計画書（第２号様式） ，試作・研究開発収支予算書（第３号様式） (2) 販路開拓事業 販路開拓実施計画書（第４号様式） ，販路開拓収支予算書（第５号様式） (3) トライアル評価事業 トライアル評価実施計画書（第６号様式） ，トライアル評価収支予算書（第７号様式） ※上記の３事業のうち複数の事業を実施する場合においては，関係書類をすべて添えて申請す ること。 第２号様式（第４条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 試作・研究開発実施計画書 １ 申請企業の概要 名 称 住 所 連 絡 先 資 本 金 担 当 者 名 電話 E-mail 円 従 業 員 数 人 事 業 内 容 （製造製品） ２ 試作・研究開発の内容 (1) 目的 （選定理由，期待する成果等） (2) 内容 （具体的に記入すること） (3) 試作・研究開発期間 開始 平成 年 月 (4) 日 ∼ 終了 平成 年 月 日 今後の量産・販売の見込み ※県における個人情報の取扱いについて この計画書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第３号様式（第４条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 試作・研究開発収支予算書 １ 資金調達内訳 区 分 自 己 借 入 県 補 そ 経 資 助 の 費 の 総 予算額 資金の調達先 金 円 金 円 金 円 他 円 額 円 ２ 資金支出（予定）内訳 区 分 積算内容 補助事業に 補助金交付 要する経費 申請額 原 材 料 費 円 円 試 費 円 円 計 円 円 合 験 ※ 「補助金交付申請額」とは， 「補助事業に要する経費」の１／２以内の額であって，県から の補助金の交付を希望する額とする。 ３ 関係書類 (1)経理用の通帳写し 第４号様式（第４条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 販路開拓実施計画書 １ 申請企業の概要 名 称 住 所 連 絡 先 資 本 金 担 当 者 名 電話 E-mail 円 従 業 員 数 人 事 業 内 容 （製造製品） ２ 展示会等の出展目的 ３ 内容 展 示 会 等 名 称 実施企業・団体 期 間 場 所 平成 （ 住 所 ） （ 出 展 内 容 年 月 日 ∼ 平成 役職名 月 日 ） 来 場 予 定 人 数 （展示会等の来場予定人数） 出 展 者 氏 名 年 人 氏 名 ４ 関係書類 (1) 展示会等に関する募集要項の原本若しくは写し ※県における個人情報の取扱いについて この計画書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第５号様式（第４条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 販路開拓収支予算書 １ 資金調達内訳 区 分 自 己 借 入 県 補 そ 経 資 助 の 費 の 総 予算額 資金の調達先 金 円 金 円 金 円 他 円 額 円 ２ 資金支出（予定）内訳 区 出 分 補助事業に 補助金交付 要する経費 申請額 費 円 円 費 円 円 広告宣伝費 円 円 合 円 円 旅 展 積算内容 計 ※ 「補助金交付申請額」とは， 「補助事業に要する経費」の１／２以内の額であって，県から の補助金の交付を希望する額とする。 ３ 関係書類 (1)経理用の通帳写し 第６号様式（第４条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 トライアル評価実施計画書 １ 申請企業の概要 名 称 住 所 連 絡 先 資 本 金 担 当 者 名 電話 E-mail 円 従 業 員 数 人 事 業 内 容 （製造製品） ２ トライアル事業の内容 (1) 内容 (2) 他企業による類似する製品・サービス等 (3) 製品等に係る特許等（番号・取得時期，名称，特許等の応募内容に占める箇所） (4) 製品等の販売価格（販売予定価格） (5) 製品等の市場性（販売先候補，市場規模，販売方法 等） (6) 県の機関における使用方法の提案（どのような機関にどのような使い方をしてもらうか） ※県における個人情報の取扱いについて この計画書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第７号様式（第４条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 トライアル評価収支予算書 １ 販売予定価格（収入） 区 販 分 売 予 定 価 販売予定価格 格 円 ２ 製造原価（支出） 区 分 支出額 材 料 費 円 外 注 費 円 加 工 費 円 費 円 計 円 製 合 造 間 接 ※加工費には，労務費と設備費が挙げられる。 製造間接費には，職場共通費（食堂等）と補助部門費（生産管理，品質管理等）が挙げられる。 第８号様式（第７条関係） 番 年 月 号 日 殿 鹿児島県知事 平成 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金交付決定通知書 平成 年 月 日付け第 号で申請のあった平成 年度鹿児島県ヘルスケア・ものづ くり事業補助金については，鹿児島県補助金等交付規則第４条及び鹿児島県ヘルスケア・ものづく り事業補助金交付要綱第７条第 1 項の規定により下記のとおり交付することに決定しました。 記 １ 補助金の額 金 ２ 交付の条件 円 第９号様式（第８条関係） 番 年 鹿児島県知事 殿 申請者 平成 月 号 日 住所 氏名 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金変更申請書 平成 年 月 日付け第 号で補助金交付決定通知のあった平成 年度鹿児島県ヘル スケア・ものづくり事業を下記のとおり変更したいので，鹿児島県補助金等交付規則第７条及び鹿 児島県ヘルスケア・ものづくり事業補助金交付要綱第８条第２項の規定により，関係書類を添えて 申請します。 記 １ 補助金交付申請額 金 円（うち前回までの申請額 金 円） ２ 計画変更の理由 ３ 関係書類 (1) 試作・研究開発事業 試作・研究開発実施変更計画書（第 10 号様式） ，試作・研究開発変更収支予算書（第 11 号様式） (2) 販路開拓事業 販路開拓実施変更計画書（第 12 号様式） ，販路開拓収支変更予算書（第 13 号様式） (3) トライアル評価事業 トライアル評価実施変更計画書（第 14 号様式） ，トライアル評価変更収支予算書（第 15 号様 式） ※上記の３事業のうち複数の事業を実施する場合においては，関係書類をすべて添えて申請す ること。 第 10 号様式（第８条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 試作・研究開発実施変更計画書 １ 申請企業の概要 名 称 住 所 連 絡 先 資 本 金 担 当 者 名 電話 E-mail 円 従 業 員 数 人 事 業 内 容 （製造製品） ２ 試作・研究開発の内容 (1) 目的 （選定理由，期待する成果等） (2) 内容 （具体的に記入すること） (3) 試作・研究開発期間 開始 平成 年 月 (4) 日 ∼ 終了 平成 年 月 日 今後の量産・販売の見込み ※県における個人情報の取扱いについて この計画書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第 11 号様式（第８条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 試作・研究開発変更収支予算書 １ 資金調達内訳 区 分 自 己 借 入 県 補 そ 経 資 助 の 費 の 総 予算額 資金の調達先 金 円 金 円 金 円 他 円 額 円 ２ 資金支出（予定）内訳 区 分 補助事業に要する 補助事業に要する 補助金交付申請額 補助金交付申請額 経費（変更前） 経費（変更後） （変更前） （変更後） 原 材 料 費 円 円 円 円 試 費 円 円 円 円 計 円 円 円 円 合 験 ※ 「補助金交付申請額」とは， 「補助事業に要する経費」の１／２以内の額であって，県から の補助金の交付を希望する額とする。 ３ 関係書類 (1) 試作・研究開発に要した費用の帳簿及び通帳等の写し (2) 区分ごとの積算内訳を別途添付すること 第 12 号様式（第８条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 販路開拓実施変更計画書 １ 申請企業の概要 名 称 住 所 連 絡 先 資 本 金 担 当 者 名 電話 E-mail 円 従 業 員 数 人 事 業 内 容 （製造製品） ２ 展示会等の出展目的 ３ 内容 展 示 会 等 名 称 実施企業・団体 期 間 場 所 平成 （ 住 所 ） （ 出 展 内 容 年 月 日 ∼ 平成 役職名 月 日 ） 来 場 予 定 人 数 （展示会等の来場予定人数） 出 展 者 氏 名 年 人 氏 名 ４ 関係書類 (1) 展示会等に関する募集要項の原本若しくは写し ※県における個人情報の取扱いについて この計画書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第 13 号様式（第８条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 販路開拓変更収支予算書 １ 資金調達内訳 区 分 自 己 借 入 県 補 そ 経 資 助 の 費 の 総 予算額 資金の調達先 金 円 金 円 金 円 他 円 額 円 ２ 資金支出（予定）内訳 区 出 分 補助事業に要する 補助金交付申請額 補助金交付申請額 経費（変更前） 経費（変更後） （変更前） （変更後） 費 円 円 円 円 費 円 円 円 円 広告宣伝費 円 円 円 円 合 円 円 円 円 旅 展 補助事業に要する 計 ３ 関係書類 (1) 展示会等に要した費用の帳簿及び通帳等の写し (2) 区分ごとの積算内訳を別途添付すること 第 14 号様式（第８条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 トライアル評価実施変更計画書 １ 申請企業の概要 名 称 住 所 連 絡 先 資 本 金 担 当 者 名 電話 E-mail 円 従 業 員 数 人 事 業 内 容 （製造製品） ２ トライアル事業の内容 (1) 内容 (2) 他企業による類似する製品・サービス等 (3) 製品等に係る特許等（番号・取得時期，名称，特許等の応募内容に占める箇所） (4) 製品等の販売価格（販売予定価格） (5) 製品等の市場性（販売先候補，市場規模，販売方法 等） (6) 県の機関における使用方法の提案（どのような機関にどのような使い方をしてもらうか） ※県における個人情報の取扱いについて この計画書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第 15 号様式（第８条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 トライアル評価変更収支予算書 １ 販売予定価格（収入） 区 販 分 売 予 定 価 販売予定価格（変更前） 販売予定価格（変更後） 格 円 分 支出額 円 ２ 製造原価（支出） 区 材 料 費 円 外 注 費 円 加 工 費 円 費 円 計 円 製 合 造 間 接 ※加工費には，労務費と設備費が挙げられる。 製造間接費には，職場共通費（食堂等）と補助部門費（生産管理，品質管理等）が挙げられる。 第 16 号様式（第８条関係） 番 年 月 号 日 殿 鹿児島県知事 平成 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金変更承認通知書 平成 年 月 日付け第 号で申請のあった平成 年度鹿児島県ヘルスケア・ものづ くり事業の変更については，鹿児島県補助金等交付規則第７条及び鹿児島県ヘルスケア・ものづく り事業補助金交付要綱第８条第４項の規定により承認します。 第 17 号様式（第８条関係） 番 年 月 号 日 殿 鹿児島県知事 平成 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金変更交付決定通知書 平成 年 月 日付け第 号で申請のあった平成 年度鹿児島県ヘルスケア・ものづ くり事業の変更については，鹿児島県補助金等交付規則第７条及び鹿児島県ヘルスケア・ものづく り事業補助金交付要綱第８条第４項の規定により承認し，下記のとおり変更決定します。 記 １ 補助金の額 金 ２ 交付の条件 円 第 18 号様式（第 10 条関係） 番 年 鹿児島県知事 殿 申請者 平成 月 号 日 住所 氏名 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金中止（廃止）承認申請書 平成 年 月 日付け第 号で補助金交付決定通知のあった平成 年度鹿児島県ヘル スケア・ものづくり事業を下記のとおり中止（廃止）したいので，鹿児島県補助金等交付規則第 11 条及び鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業補助金交付要綱第 10 条の規定により申請します。 記 １ 中止又は廃止の理由 ２ 中止又は廃止の期間 第 19 号様式（第 12 条関係） 番 年 鹿児島県知事 殿 補助事業者 平成 月 号 日 住所 氏名 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金実績報告書 平成 年 月 日付け第 号の交付決定通知に基づき平成 年度鹿児島県ヘルスケ ア・ものづくり事業を実施したので， 鹿児島県補助金等交付規則第 13 条及び鹿児島県ヘルスケア・ ものづくり事業補助金交付要綱第 12 条第２項の規定により， 関係書類を添えてその実績を報告しま す。 関係書類 (1) 試作・研究開発事業 試作・研究開発実施報告書（第 20 号様式） ，試作・研究開発収支精算書（第 21 号様式） (2) 販路開拓事業 販路開拓実施報告書（第 22 号様式） ，販路開拓収支精算書（第 23 号様式） (3) トライアル評価事業 トライアル評価実施報告書（第 24 号様式） ，トライアル評価収支精算書（第 25 号様式） ※ 上記の３事業のうち複数の事業を実施する場合においては， 関係書類をすべて添えて報告す ること。 第 20 号様式（第 12 条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 試作・研究開発実施報告書 １ 試作・研究開発内容 (1) 期間 開始 平成 年 月 日 ∼ 終了 平成 (2) 試作・研究開発内容 （具体的に記入すること） (3) 成果及び今後の対応 年 月 日 ※ なお，必要に応じて別紙を添付すること。 ※県における個人情報の取扱いについて この報告書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第 21 号様式（第 12 条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 試作・研究開発収支精算書 １ 資金調達内訳 区 分 予算額（A） 決算額（B） 差異（A-B） 自 己 資 金 円 円 円 借 金 円 円 円 県 補 助 金 円 円 円 そ 他 円 円 円 計 円 円 円 入 の 合 備考 ２ 資金支出内訳 費 目 補助事業に要した全経費 予算額（A） 補助対象経費 決算額（B） 差異（A-B） 補助金充当額 備考 （実績額） 原 材 料 費 円 円 円 円 円 試 費 円 円 円 円 円 計 円 円 円 円 円 合 験 ３ 関係書類 (1) 試作・研究開発に要した費用の領収書，帳簿，通帳等の写し等 (2) 区分ごとの積算内訳を別途添付すること 第 22 号様式（第 12 条関係） 平成 年鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 販路開拓実施報告書 １ 内容 展 示 会 等 名 称 実施企業・団体 期 間 場 所 平成 （ 住 所 ） （ 出 展 内 容 年 月 日 ∼ 平成 役職名 月 日 ） 来 場 予 定 人 数 （展示会等の来場人数） 出 展 者 氏 名 年 人 氏 名 ２ 関係書類 (1) 展示会等に関する募集要項の原本若しくは写し ※県における個人情報の取扱いについて この報告書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第 23 号様式（第 12 条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 販路開拓収支精算書 １ 資金調達内訳 区 分 予算額（A） 決算額（B） 差異（A-B） 自 己 資 金 円 円 円 借 金 円 円 円 県 補 助 金 円 円 円 そ 他 円 円 円 計 円 円 円 入 の 合 備考 ２ 資金支出内訳 費 出 目 予算額（A） 補助対象経費 決算額（B） 差異（A-B） 補助金充当額 備考 （実績額） 費 円 円 円 円 円 費 円 円 円 円 円 広告宣伝費 円 円 円 円 円 合 円 円 円 円 円 旅 展 補助事業に要した全経費 計 ３ 関係書類 (1) 展示会等に要した費用の領収書，帳簿，通帳等の写し等 (2) 区分ごとの積算内訳を別途添付すること 第 24 号様式（第 12 条関係） 平成 年鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 トライアル評価実施報告書 １ トライアル事業の内容 (1) 期間 開始 平成 年 月 日 ∼ 終了 平成 (2) トライアル事業の内容 （具体的に記入すること） (3) 成果及び今後の対応 年 月 日 ※ なお，必要に応じて別紙を添付すること。 ※県における個人情報の取扱いについて この報告書の提出に伴い収集した個人情報については，鹿児島県個人情報保護条例に基づき適 正に管理し，鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業事務のためにのみに使用し，それ以外の目的 には使用しません。 第 25 号様式（第 12 条関係） 平成 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業 トライアル評価収支精算書 １ 販売価格（収入） 区 販 分 売 価 販売価格 格 円 ２ 製造原価（支出） 区 分 支出額 材 料 費 円 外 注 費 円 加 工 費 円 費 円 計 円 製 合 造 間 接 ※加工費には，労務費と設備費が挙げられる。 製造間接費には，職場共通費（食堂等）と補助部門費（生産管理，品質管理等）が挙げられる。 第 26 号様式（第 13 条関係） 番 年 月 号 日 殿 鹿児島県知事 平成 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金交付確定通知書 平成 年 月 日付け第 号で実績報告のあった平成 年度鹿児島県ヘルスケア・も のづくり事業補助金については， 鹿児島県補助金等交付規則第 14 条及び鹿児島県ヘルスケア・も のづくり事業補助金交付要綱第 13 条第 1 項の規定により承認し，下記のとおり確定しました。 なお，補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定した場合には，別紙第 21 号様式により速やかに報告してください。 記 交付確定額 金 円 第 27 号様式（第 13 条関係） 番 年 鹿児島県知事 月 号 日 殿 補助事業者 平成 住所 氏名 印 年度消費税及び地方消費税額の確定に伴う報告書 鹿児島県ヘルスケア・ものづくり事業補助金交付要綱第 13 条第２項の規定により，下記のとおり 報告します。 記 １ 補助金額（知事が確定通知書により通知した額） 円 ２ 補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額 円 ３ 消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額 円 ４ 補助金返還相当額（３−２） 円 ※ 別紙として精算の内訳を添付すること。 ※ 課税事業者の場合であっても， 単純に補助金の８％相当額が消費税及び地方消費税に係る仕 入控除税額による減額等の対象額ではない。 第 28 号様式（第 14 条関係） 番 年 鹿児島県知事 月 号 日 殿 補助事業者 平成 住所 氏名 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金交付請求書 平成 年 月 日付け第 号の交付決定（確定）通知書に基づく平成 年度鹿児島県 ヘルスケア・ものづくり事業補助金を交付くださるよう鹿児島県補助金等交付規則第 16 条及び鹿児 島県ヘルスケア・ものづくり事業補助金交付要綱第 14 条第 1 項の規定により下記のとおり請求しま す。 記 請求金額 金 円 額 円 前回までの交付額 円 今 額 円 額 円 総 未 回 請 請 求 求 預金口座番号 （金融機関名） （カナ） 預金口座名義人 本・支店 当座 普通 第 29 号様式（第 14 条関係） 番 年 鹿児島県知事 月 号 日 殿 申請者 平成 住所 氏名 印 年度鹿児島県ヘルスケアものづくり事業補助金概算払申請書 平成 年 月 日付け第 号で補助金交付決定のあった平成 年度鹿児島県ヘルスケ ア・ものづくり事業補助金を鹿児島県補助金等交付規則第 16 条及び鹿児島県ヘルスケア・ものづく り事業補助金交付要綱第 14 条第３項の規定により， 下記のとおり概算払くださるよう関係書類を添 えて申請します。 記 １ 金 円 事 業 費 円 補 助 金 円 概 算 払 受 領 済 額 円 今 額 円 額 円 残 回 申 請 ２ 概算払を必要とする理由
© Copyright 2024 ExpyDoc
![必要利用日数変更届 [128KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007615970_1-e253f7d98f0664cf26a988577c16e928-250x500.png)