自動販売機設置実績報告書

【様式第３号】
自動販売機設置実績報告書
平成
年
月
日
宇部市長様
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
自動販売機の設置について、平成２５年度から平成２７年度の３年間における
宇部市内の主な実績を下記のとおり報告します。
なお、この報告が虚偽の場合、公募参加資格を喪失することに異議ありません。
記
設置年度
Ｈ２５年度
設置先の公共団体名・会社名等
設置台数（台）
Ｈ２６年度
Ｈ２７年度
※市・県その他公共団体の庁舎又は公の施設等の設置実績がある場合は、優先して
記入してください。

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