MRI検査に関する説明書・問診票

◆説明書・問診票を印刷していただき MRI 検査問診票をご記入の上、
当日ご持参ください。
※ご持参いただけない方に関しましては、当日ご記入していただきますのでご了承ください。
●MRI 検査に関する説明書
●MRI 検査
問診票
●当院の MRI 装置概要
脳ドック MRI 検査受診時の注意事項
以下の内容をよくお読みいただき、ご解いただいたうえで
ご予約していただきますよう、お願いいたします。
◆以下に該当される方は受診できませんのでご注意ください。
※ペースメーカー・ICD（植え込み型除細動器）・人工内耳・神経刺激装置
骨成長刺激装置・インシュリン注入装置
の植え込みのある方。
※体内で移動の可能性がある金属を挿入されている方。
(ステント・フィルター挿入後 8 週間以内・眼内金属など)
※妊娠中もしくは妊娠の可能性のある方。
※条件付き MRI 対応ペースメーカーの方も受診できませんのでご注意ください。
◆手術をされて体内に金属の挿入がある方は、MRI 検査の可否を手術担当医に
ご確認ください。
※確認ができない場合は必ず予約時にお申し出てください。
◆撮影部位に関わらず MRI 室には金属、画像に影響を及ぼす可能性のあるもの、
発熱する可能性のあるものを身につけて入室することができません。
検査前に検査着に着替えをし、外せる金属は全て取り外していただきます。
安全に検査を実施すため
受診者さまのご理解・ご協力、よろしくお願いします。
MRI 検査に関する説明書
安全に検査を受けていただくために以下の内容をお読みいただき
ご不明な点は検査前にスタッフにお尋ねください。
◆MRI 検査とは・・・◆
MRI（Magnetic Resonance Imaging）とは、磁気共鳴画像の略です。
X 線は使用せず、強い磁石と電磁波を使って体内の状態を断層像に描写する検査です。
当院は閉鎖感の少ないオープン型 MRI を導入しており、工事現場のような様々な機械音を出
しながら、断片的に撮影を行います。動きに弱い検査となります。
正確な画像を得るために出来るだけ体を動かさないようにしてください。撮影室内には金属
の持ち込みができませんので検査着に着替えをしていただきます。
検査時間は撮影部位・内容によって異なりますが 20 分～40 分程度です。
◆検査前の注意◆
！以下に該当される方は検査を受ける事ができません！
･電気電子機器の挿入（ペースメーカー･除細動器･神経刺激装置･注入ポンプ･人工内耳など）
・体内で移動の可能性がある金属の挿入(ステント･フィルター挿入後 8 週間以内・眼内金属など)
･妊娠中もしくは妊娠の可能性のある方(胎児への安全性が確立されていません。特に器官形成期
にあたる妊娠 13 週までは、MRI 検査は実施できません。)
！以下にあげるものは故障ややけど、画像への影響を及ぼすことがあります！
① 金属類･･･補聴器、義歯、メガネ、ヘアピース、ヘアピン、時計、アクセサリー、鍵など
② 磁気カード･･･クレジットカード、キャッシュカード、IC カード、診察券など
③ その他･･･金属下着、ヒートテック、シップ、エレキバン、カイロ、身体補助具など
～検査前に必ず取り外しをお願いします～
MRI 検査
問診票
安全に検査を受けていただくために、以下の質問について正確にご記入いただきますようお願いします。
（該当するものを○で囲むか、
（
記入日：平成
年
）の中へ具体的な内容をお書きください）
月
日
お名前:
1. 現在、金属の埋め込みはありますか？
いいえ
・
はい
・
不明
◆はいと答えた方は下記の該当するものを○で囲んでください◆
心臓ペースメーカー
神経刺激装置
・
・
植え込み型除細動器
骨成長刺激装置
・
・
人口内耳
インシュリン注入装置
2. 今までに金属の埋め込みや使用がありますか？
いいえ
・
はい
◆はいと答えた方は下記の該当するものを○で囲んでいただくか（
義眼
・
ステント
静脈フィルター
・
・
脳動脈クリップ
人工関節
◆また、いつ頃入れましたか？（
3.
・
・
・
不明
）へご記入ください◆
心臓機械弁
・
血管グラフト
その他（
）
年前）
現在以下に該当するものがある場合は○で囲んでください。
刺青・
アートメイク
・
義歯（取り外し可・不可）
カラーコンタクトレンズ
・
アイメイクなどの化粧類
4.
狭い所に入って気分が悪くなったことはありますか？
5.
女性の方は現在妊娠中、またはその可能性はありますか？
6.
現在の体重を教えてください。
・
いいえ
補聴器
・
はい
・
不明
いいえ・はい・不明
（
ｋｇ）

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