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様式-②
ボ ラ ン テ ィ ア 依 頼 カ ー ド
登録年月日 20 年 月 日 来所 電話 FAX その他
ふりがな
依
頼
者
( 個 人 )
登録番号 No.
対応者
本人との関係
氏 名
〒
住 所
ふりがな
自宅電話
行政区
ファックス
E-mail
男
女
性
別
氏 名
〒
年 月 日生 生年月日
( 歳)
自宅電話
行政区
ファックス
E-mail
自宅住所
本
交 通
バス停 ・ 駅まで (徒歩 ・ 自転車) で 分 人
本人状況
その他の連絡先 自宅・勤務先・その他(携帯電話など)
《 依 頼 事 項 》 《 専門機関との関連状況 》
① 交通費等 有 ( 円) ・ 無
② 食事 有 ・ 無
③ ボランティアの人
④ 回答期限
《備 考》
処理状況
1.
2.
3.
4.
5.
ボランティア紹介
他機関を紹介
辞退
保留
調整不可
会
長
局
長
専門員
地担
域当
専職
任員