様式－② ボ ラ ン テ ィ ア 依 頼 カ ー ド 登録年月日 ２０ 年 月 日 来所 電話 FAX その他 ふりがな 依 頼 者 （ 個 人 ） 登録番号 No. 対応者 本人との関係 氏 名 〒 住 所 ふりがな 自宅電話 行政区 ファックス E－mail 男 女 性 別 氏 名 〒 年 月 日生 生年月日 （ 歳） 自宅電話 行政区 ファックス E－mail 自宅住所 本 交 通 バス停 ・ 駅まで （徒歩 ・ 自転車） で 分 人 本人状況 その他の連絡先 自宅・勤務先・その他（携帯電話など） 《 依 頼 事 項 》 《 専門機関との関連状況 》 ① 交通費等 有 ( 円） ・ 無 ② 食事 有 ・ 無 ③ ボランティアの人 ④ 回答期限 《備 考》 処理状況 １． ２． ３． ４． ５． ボランティア紹介 他機関を紹介 辞退 保留 調整不可 会 長 局 長 専門員 地担 域当 専職 任員
© Copyright 2024 ExpyDoc
