住民票上別世帯の子どもにかかる申出書

住民票上別世帯の子どもにかかる申出書
平成
西
宮
市
年
月
日
長
申
請
者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
私は、下記の者について、住民票を異にしますが、生計を一にすることを申し出ます。
記
［住民票上別世帯の子どもにかかる申出欄］
（
ふ
り
が
な
）
生年月日
住民票上別世帯の子ども氏名
施設利用(申込)中
子どもとの続柄
在籍学校名等
住民票が異なる理由
※この申出書の提出をもって、必ず保育料の軽減が受けられるわけではありません。
［施設利用（申込）中子どもにかかる記入欄］
（
ふ
り
が
な
）
施設利用（申込）中子ども氏名
生年月日
利用施設名

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