続柄についての申告書

受験番号
※
本学確認欄※
ファミリー推薦入試
続柄についての申告書
梅花女子大学学長殿
フリガナ
志願者氏名
生年月日（西暦）
年
月
日生
出願学科
私は、梅花学園の設置する諸学校の卒業生または在学生である下記の者との続柄を、次の通り申告いたします。
（西暦）
年
月
日
フリガナ
本学園卒業生または在学生氏名
（卒業生の場合は、卒業当時の名前を記入）
（卒業後、改姓された場合のみ併せて記入）
生年月日（西暦）
年
月
日生
卒業・在学学校（学部・学科）名
卒業年月（西暦）
または在学年次
年
月卒業
年次在学中
本人との続柄
以上、申告の内容に相違ありません。
（注） ※欄は記入しないでください。
（注）記入には黒のボールペンを使用してください。

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