続柄についての申告書

年
月
日
帝塚山学院大学
学長
殿
(姓)
フリガナ
(名)
志願者氏名
続柄についての申告書
私は、帝塚山学院の設置する諸学校の卒業生または在学生である下記の者
との続柄を、次のとおり申告いたします。
記
フリガナ
旧姓
本学院卒業生または在学生氏名
（卒業後改姓された場合は卒業当時の旧姓も
必ずご記入ください）
生年月日
年
月
日
生
卒業・在学学校名
大学
学部・研究科・学科等
（大学・大学院・短期大学の
卒業生・在学生のみ）
大学院
短期大学
卒業年月または在学年次
年
学部
学科
研究科
専攻
学科
専攻
月卒業
年次在学中
志願者との続柄
以上、申告の内容に相違ありません。
志願者氏名
大学確認欄
印

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