雨宮歯科医院 宛 歯科訪問診療 / 申込書 申込日 年 月 日 月 日 ◆ 下記欄にご記入の上、ご連絡（FAX）をお願いいたします。 (フリガナ) 性 別 患者氏名 男・女 生 年 月 日 ・明治・大正 ・昭和・平成 年 〒 （自宅） 患者住所 （入所・入院先） 連 絡 先 申込書 氏 名 （ ・ 自宅 ・ 入所/入院先 ） 連絡先 患者と の関係 (フリガナ) 自立度 生活保護 障害者 手帳 あ り ・ な し 有（ 種 （障害老人） （認知症老人） 級） ・無 要介護認定 非該当 ・ 要支援 ・ 要介護 度 （ ） ◆該当するものに○印をつけて下さい。（重複可） 相談内容 ・痛みがある （歯・歯茎） ・歯茎が腫れている ・出血がある ・入れ歯が合わない ・入れ歯がこわれた ・入れ歯を作りたい ・入れ歯の手入れ方法について ・口臭がある ・うまく食べられない ・口腔清掃の方法について ・その他（ ） ◆可能な範囲で記入してください （ ◇ かかりつけ医院（病院） 科） ◇ ケアマネジャー 主治医 連絡先 ◇ 現在・過去の主な病名 血圧 ／ HbA1c: ＦＡＸ： ＴＥＬ： 発症日 年 月 日 手術日 年 月 日 ◇ 現在の常用薬 ◇ 薬物アレルギー等 ① 自宅前まで車が 入る ③ 駐車場が近くに ④ 電源がベッドサイドに ある ・ ない ある ・ ・ 入らない ② 自宅前に駐車 ⑤ 洗い場が できる ・ できない ない ある ・ ない 所在地：〒221-0862 神奈川県横浜市神奈川区三枚町 244 エステート 1（2F） 雨宮歯科医院 TEL：045-474-3355 FAX ： ０４５-４７４-３５４４ （平成２８年４月改定版） 歯科訪問診療費用についてのご説明 ■ 歯科訪問診療はすべて保険適応となっています。治療関係は 『医療保険』 指導関係は 『介護保険』 を使う事がルールによって決められています。 ■ 費用の中には 診療費 ・ 指導費 ・ 治療費 の３つの費用が含まれています。 ■ 治療を 《在宅》 で行うか 《施設》 で行うかによって費用が異なります。 ■ また、その場所でお一人だけの診療をする場合と複数人の診療をする場合で 費用が異なります。 ■ １割負担の方を例にとりご説明致します（概算です）。 診 療 費 （初診料・再診料） 《在宅》 歯科訪問診療費 １回 ８７０円 （同居お二人目の方は２８０円） 《施設》 歯科訪問診療費 １回 120 円・２８０円・８７０円 （診察する人数によって異なります） 指 導 費 （口腔ケア・摂食嚥下指導など） 《在宅》 居宅療養管理指導費 １回 ３０２円～８５５円 （月上限 ２，１１２円～２，４１４円） 《施設》 訪問歯科衛生指導費 １回 １２０円・３６０円 （月上限 ４８０円～１，４４０円） （指導時間によって異なります） 治 療 費 《 在宅 ・ 施設とも 》 歯石除去 １ 回 100 円 ～ 600 円 ムシ歯の治療 １ 本 600 円 ～ 4,000 円 抜歯 1 本 300 円 ～ 1,200 円 ムシ歯の進行具合による 総入れ歯 上下片方 4,000 円 ～ 6,000 円 型取りから完成まで 部分入れ歯 上下片方 2,000 円 ～ 4,500 円 型取りから完成まで 入れ歯の修理 上下片方 210 円 ～ 3,000 円 入れ歯の調整 1 回 100 円 ～ 300 円 ■ 上記治療費に関しては「お口の状態」や「治療経過」によって多少異なることが あることをあらかじめご了承ください。 ■ 詳細は医院までお問い合わせください。 雨宮歯科医院
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