受付 № 記 入 例 第３７回東久留米市市民みんなのまつり農業祭・商工祭 ステージ参加申込書 平成２８年 ふ り が な 団 体 名 ひがしくるめしりつだい○しょうがっこう ふ り が な 東久留米市立第○小学校 ひがしくるめ 日申請 たろう 東久留米 代 表 者 ※プログラムに掲載されます。間違いのないようにご記入ください。 月 太郎 キッズダンス 出演内容 担 当 者 連 絡 先 ※プログラムに掲載されます。間違いのないようにご記入ください。 【記入例】ヒップホップダンス、和太鼓演奏 など ふりがな ひがしくるめ はなこ 氏名 東久留米 花子 自宅 042－470－7743 （ １０ ）時～（ １７ ）時 〒２０３―８５５５ 住所 携帯 090－△〇×1－1234 東久留米市本町３－３－１ 【注意事項】 ▼該当箇所に希望順位を数字でご記入ください。 市役所 ステージ 出演希望 日程・場所 ※連絡可能時間 担当者 電 話 駅西口路上 ステージ 12 日(土) ステージ 12：00～14：00 12：00～13：30 13 日(日) ステージ午前の部 10：00～12：00 13 日(日) ステージ午後の部 12：00～16：00 １ 10：00～12：00 ３ 12：00～13：30 ２ ※出演時間の希望は受け付けません。 ※希望枠が多ければ多い程、抽選の際に有利にな ります。 ※市役所ステージの大きさは 3.6ｍ×7.2ｍです。 ※ステージ上の準備・撤去は各団体でお願いしま す。 ※事故等については、出演者の自己責任とします。 ※実行委員会の決定を遵守してください。 ※１２、１３日の午後は御輿等がでるため、駅西 口路上ステージの出演枠数は限られます。 ▼該当箇所に○を付けてください。 ※準備・撤去時間込み 出演時間 １０分 ・ 大 人 人数 １５分 ・ ２０分 男 女 子 供 0人 0人 男 女 15 人 15 人 ▼設備・備品の使用について、該当箇所に○を付けてください。 設備・備品 使 用 欄 マイク 1 本使用・不使用 源（１口） 使 マイクスタンド 1 本使用・不使用 音 響 電 机 用・不使用 ※市役所ステージは音響設備あり ※駅西口ロータリーはカセットテー プのみ再生可能 個使用・不使用 椅子 使 用・不使用 脚使用・不使用 ※使用するＣＤまたはカセットテープは１つにまとめ、出演前にスタッフにお渡しください。 １団体１台分・出演時間及び前後１時間のみ 駐 車 場 更 衣 室 ※無料駐車券が必要な場合は、決定通知と一緒に送付します「申請書」を期限までにご提出ください。 ※駐車券は、駐車場を確保するものではありません。 ※満車の場合は他のコインパーキング等をご利用くださいますようお願いいたします。 男性 市役所７階７０２会議室 女性 市役所７階７０１会議室 注意事項：飲食及び喫煙は禁止です。リハーサルは禁止です。更衣室ですので、譲り合って皆様でご利用ください。 盗難には十分ご注意ください。貴重品の管理は自己責任で行ってください。当日はスタッフの指示に従ってください。 ＊会議にて検討いたしますので、演目等できるだけ詳細に記入して下さい。足らない場合は裏面にご記入ください。 ・音楽に合わせて創作ダンスを踊ります。前後左右、会場（ステージ）をめいっぱい使って表現します。 出演内容 ステージ衣装もクラブ員オリジナルです。 ・ダンス演目（曲目） ① One More Time ② First Love ③ marshmallow day ④ ＭＣ（クラブの自己紹介） ✔ 本申込書の注意事項を全て確認しました。（確認が終わりましたら、□の中に「✔」を入れてください） ★参加の決定については、１０月中に文書で通知します。
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