受験番号※１ 平成２９年度 さいたま市スクールカウンセラー 採用試験申込書 記入日 性別 男 ふりがな 氏 名 平成 年 月 日 生年月日・年齢 年 月 日生 年齢（ 歳）※２ ・ 女 現住所 〒 （最寄り駅 ） 平成２９年４月１日以降の住所（変更がある場合は記入） ・写 真 4ｃｍ × 3.5ｃｍ 〒 （最寄り駅 連絡先 自宅： － － 携帯： 平成２９年度中に、さいたま市の小・中学校に通学・勤務予 定の３親等以内の親族の有無 学歴・職歴 期 間 ） 有（ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 ～ 年 ヶ月 スクールカウンセラーとしての経験年数 （裏面に続く） － 学校）・無 ※２、※３ 学歴・職歴 ～ － 職務内容等 年 ヶ月（※２）・経験なし 高等学校以降の学歴及び職歴を記入してください。 受験番号※１ 採用試験申込書（裏） 受験者氏名： 所有資格 臨床心理士の登録番号 年取得 医師の登録番号 第 回医師国家試験 ガイダンスカウンセラーの認定番号 年取得 登録番号 第 号 ・取得見込み 登録番号 第 番 ・取得見込み 号 ・取得見込み 登録番号 第 その他（各種免許を含む） 資 格 名 取得年 年 ・ 取得見込み 年 ・ 取得見込み 年 ・ 取得見込み 年 ・ 取得見込み 私は、さいたま市スクールカウンセラー採用試験を受験したいので応募します。 なお、私は募集要項に掲げてある応募資格をすべて満たしており、採用試験申込書の記載事項は、 事実と相違ありません。 平成 年 月 日 （採用試験申込書記入日） 氏 名 ・ （志願者本人が署名してください。） 面接希望日 ☑をつける □ 平成２８年 １０月２０日（木） □ 平成２８年 １０月２４日（月） □ 平成２８年 １０月２５日（火） □ 平成２８年 １０月２６日（水） ※１ 受験番号は、受付後に教育委員会で記入します。 ※２ 年齢及び経験年数は、平成２９年３月３１日現在（見込み含む）で記入してください。 ※３ スクールカウンセラーに係る職歴、資格取得のための学歴を優先に記載してください。 採用試験申込書に記載された個人情報は、採用選考及び任用に関する事務以外での目的には使用しません。 ＊この採用試験申込書は、両面印刷して１枚で提出してください。
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